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“El manicomio liberado”
Fundador de la desmanicomialización en Italia y en el mundo, pronunció en 1979 en San Pablo, Brasil, una serie de conferencias –hoy recogidas en libro– en las que reflexiona sobre la locura, la sociedad y la emancipación.
Franco Basaglia, psiquiatra, nació en 1928 y murió en 1980. Por Franco Basaglia *
Es difícil decir si la psiquiatría es por sí misma instrumento de liberación o de opresión. Tendencialmente la psiquiatría es siempre opresiva, es una manera de manifestarse el control social. Si partimos del origen de la psiquiatría, debemos recordar a Philippe Pinel, que a fines del siglo XVIII liberó a los locos de las prisiones; pero desgraciadamente, luego de haberlos liberado, los encerró en otra prisión que se llama manicomio. Empieza así el calvario del loco y el gran destino del psiquiatra. Luego de Pinel, en la historia de la psiquiatría aparecen nombres de grandes psiquiatras; pero del enfermo mental sólo existen denominaciones, etiquetas: histeria, esquizofrenia, manía, astenia. La historia de la psiquiatría es la historia de los psiquiatras y no la historia de los enfermos.
Desde el siglo XVIII, este tipo de relación ligó indisolublemente al enfermo con su médico, creando una condición de dependencia de la cual el enfermo no ha logrado liberarse. Diría que la psiquiatría nunca fue otra cosa que una mala copia de la medicina, una copia en la cual el enfermo aparece siempre totalmente dependiente del médico que lo atiende: lo importante es que el enfermo no se coloque nunca en una posición crítica en relación con el médico.
Cuando el pueblo, en el siglo XIX, comenzó a rebelarse en contra de la autoridad del Estado, se advirtió que quería participar en la gestión del poder y, sobre todo, que el pueblo no era un animal que podía ser dominado fácilmente. Así se pudo distinguir la existencia de dos clases: la de los trabajadores, que no quiere más ser dominada y quiere participar del poder, y la clase dominante, que no quiere ceder espacios. Fueron más de cien años de luchas, de sangre, de guerras civiles: la clase trabajadora conquistó un espacio relevante en nuestros países. Pienso que es fundamental que los médicos y los psiquiatras sepan estas cosas.
El médico que presta asistencia en una comunidad debe saber que en ella están presentes por lo menos dos clases, una que quiere dominar y la otra que no quiere dejarse dominar. Cuando un psiquiatra entra en un manicomio encuentra una sociedad bien definida: por un lado, los “locos pobres” (el sistema de los manicomios públicos en los países industrializados nació para el tratamiento a cargo del Estado de los “locos pobres”; así lo decían las disposiciones legales) y, por otro lado, los ricos, la clase dominante, que dispone los medios para el tratamiento de los pobres locos. Desde esta perspectiva, ¿cómo podemos pensar que la psiquiatría pueda ser liberadora? El psiquiatra estará siempre en una situación de privilegio, de dominio con respecto al enfermo. Desde este punto de vista, la psiquiatría es, desde su nacimiento, una técnica altamente represiva, que el Estado siempre usó para oprimir a los enfermos pobres, es decir: la clase trabajadora que no produce.
Sin embargo, desde la segunda mitad del siglo XX sucedió algo nuevo, que puso al alcance de la psiquiatría instrumentos de liberación. Luego de la Segunda Guerra Mundial el pueblo y algunos técnicos comenzaron a poner en discusión las instituciones del Estado. En los años ’60 hemos visto rebelarse, como en una gran llamarada, a la juventud del mundo entero. En ese levantamiento, nosotros, los técnicos de la represión psiquiátrica, estábamos presentes; dimos nuestro apoyo a esa rebelión. Más tarde, mientras la revuelta de 1968 se perdía en varias direcciones y era reformulada en una suerte de nueva opresión y restauración, hubo una serie de situaciones que unieron las luchas en las instituciones con las luchas de los trabajadores. Hubo ilusiones, pero también certezas. Hemos visto que cuando el movimiento obrero toma en sus manos luchas reivindicativas, de liberación, antiinstitucionales, esta ilusión se vuelve realidad. En Italia, luego de 1968 hubo grandes huelgas en las que los obreros reivindicaron el derecho a la salud, es decir que llevaron su lucha al nivel de las instituciones públicas. Paralelamente algunos técnicos demostraron que el manicomio era un lugar de opresión y de dolor, no de cuidado. Finalmente, en aquellos años y en los siguientes, las mujeres demostraron que la opresión del hombre y de la familia trataba de impedirles tener una subjetividad propia.
Todos estos movimientos han puesto en evidencia la voluntad de afirmación, no sólo como objetividad, sino como subjetividad. Esta es la fase que estamos viviendo, y es un desafío a aquello que somos, a la relación entre nuestra vida privada y nuestra vida como hombres políticos.
Cuando el enfermo pide al médico explicaciones sobre su tratamiento y el médico no sabe o no quiere responder, o cuando el médico pretende que el enfermo se quede en la cama, es evidente el carácter opresivo de la medicina. Cuando el médico, en cambio, acepta el reclamo, entonces la medicina y la psiquiatría se transforman en instrumentos de liberación.
Es en esta cuestión que tenemos que elegir nuestro camino: si preferimos quedarnos en la oscuridad o queremos estar presentes en nuestro tiempo y cambiar, en la práctica, nuestra vida.
Desmanicomio
Después de la Segunda Guerra Mundial, Italia era todavía, en lo económico y cultural, un país campesino. En la década de 1950 comenzó un proceso de cambio determinado por el desarrollo de la sociedad industrial y, consecuentemente, de una clase obrera cada vez más fuerte. En aquellos años iniciamos el trabajo en Gorizia, una pequeña ciudad en la frontera con Yugoslavia. Allí había un hospital con 500 camas dirigido de manera totalmente tradicional; era usual la práctica del electroshock y el shock insulínico; antes que nada, era un hospital dominado por la miseria, la misma que encontramos en todos los manicomios. En cuanto entramos, dijimos: no. Un no a la psiquiatría, pero sobre todo un no a la miseria.
Vimos que, desde el momento en que dábamos respuesta a la pobreza del internado, su posición cambiaba totalmente: dejaba de ser un loco para transformarse en un hombre con el cual podíamos entrar en relación.
Habíamos comprendido que un individuo enfermo no sólo necesita la cura de la enfermedad: necesita una relación humana con quien lo atiende, necesita respuestas reales para su ser, necesita dinero, una familia; necesita todo aquello que también nosotros, los que lo atendemos, necesitamos. Este fue nuestro descubrimiento. El enfermo no es solamente un enfermo, sino un hombre con todas sus necesidades. Por ejemplo, yo recuerdo que después de que abrimos los pabellones en Gorizia, en 1963-1964, todos esperábamos ver cosas terribles. No sucedió nada. Vimos que las personas se comportaban correctamente, pedían cosas muy justas: querían comida mejor, posibilidad de relaciones hombre-mujer, tiempo libre, libertad para salir. Son cosas que un psiquiatra ni siquiera imagina que el enfermo pueda pedir. Sería como si, en una sociedad fundada sobre el puritanismo, una hija le pidiera al padre salir de noche. Eso sería terrible para el padre, ¿no iba a poder saber cuándo su hija volvería a casa? Ocurre lo mismo con el enfermo mental, porque el psiquiatra siempre confundió la internación del enfermo con la propia libertad. Cuando el enfermo está internado, el médico está en libertad; cuando el interno está en libertad, el internado es el médico.
Entonces, cuando empezamos a organizar algo tendencialmente igualitario, vimos, por ejemplo, que un hombre se encontraba con una mujer y no sucedía nada violento. Se enamoraban. Naturalmente, luego podían tener una relación sexual, como sucede en las mejores familias y ¿por qué no habría de suceder en el manicomio liberado? Empezamos a divulgar la experiencia para demostrar que era posible dirigir el manicomio de otra manera. Y todo esto nos llevó también a una reflexión política: los internados pertenecían a las clases oprimidas y el hospital era un medio de control social.
En Gorizia organizamos una comunidad con el objetivo de curar y de mostrar que era posible una vida distinta. Lo sorprendente fue que mucha gente que venía a vernos percibía que la vida dentro de la comunidad era mejor que la vida afuera. Era que dentro de esa comunidad, el egoísmo que domina nuestras vidas era afrontado de otra manera: mi sufrimiento era el sufrimiento del otro. Con este tipo de lógica empezamos.
Después, muchos de los que habían trabajado en Gorizia fueron a dirigir otras instituciones psiquiátricas y así se generaron cuatro, cinco, seis experiencias diferentes. De todos modos, nosotros sabíamos que el manicomio, aun el dirigido de modo alternativo, era siempre una forma de control social, porque la gestión no podía sino estar en manos del médico, y la mano del médico es la mano del poder. Entonces, cuando, en 1971, empezamos a trabajar en Trieste, continuamos la experiencia de Gorizia, pero con el proyecto de eliminar el manicomio y sustituirlo por una organización mucho más ágil, para poder afrontar la enfermedad allí donde tenía origen. Empezamos con un manicomio que tenía 1200 personas y hoy, luego de ocho años de trabajo, no quedó casi nadie en esa estructura. Esas personas procuraron reinsertarse socialmente, con nosotros, con la sociedad, con la comunidad.
Podríamos decir que somos personas que transforman en oro lo que tocan, aunque en realidad nuestro trabajo fue muy simple. Como ya dije, en Gorizia descubrimos que la clase trabajadora, en caso de enfermedad, era destinada al manicomio. Entonces, pensamos que esta clase debía tener responsabilidades y poder en la gestión del problema de la salud y que esto podría cambiar las cosas. Por ejemplo, la discusión sobre cuándo se podía dar de alta a un paciente no era sólo entre nosotros, los médicos, sino también con las personas del barrio donde el enfermo iba a ir a vivir. De esta forma, el vecino del barrio se daba cuenta de que las necesidades del paciente no eran distintas a las suyas. Ante el problema de dar de alta a una persona pobre, que no tenía dinero ni casa, ni familia, muchos percibían que estaban o que podían llegar a estar en las mismas condiciones. Comenzaba así la identificación entre el sano y el enfermo, y el inicio de la integración del enfermo.
Entonces, día a día, año a año, paso a paso, desesperadamente, encontrábamos la manera de llevar al que estaba adentro, afuera, y al que estaba afuera, adentro. En la medida en que el número de los internados disminuía, íbamos creando en la ciudad los centros de salud mental. Teníamos una estructura externa muy ágil, en la cual la enfermedad se enfrentaba fuera del manicomio. Y veíamos que los problemas referidos a la peligrosidad de los enfermos comenzaba a disminuir: empezábamos a afrontar, no ya una “enfermedad”, sino una “crisis”.
Hoy nos es evidente que cada situación que nos llega es una crisis vital y no “una esquizofrenia”. En aquel momento, ya veíamos que aquella “esquizofrenia” era la expresión de una crisis, existencial, social, familiar, no importa cuál. Una cosa es considerar el problema como una crisis y otra cosa es considerarlo como un diagnóstico: el diagnóstico apunta a un objeto, y la crisis a una subjetividad; subjetividad que a su vez pone en crisis al médico.
He hablado de manera muy general del camino que hicimos para tratar de eliminar el hospital psiquiátrico y crear una situación tendencialmente terapéutica. No puedo decir más que “tendencialmente”, porque no puede ser plenamente terapéutica: yo trato de curar a una persona, pero no puedo tener la certeza de si la curo o no. Es lo mismo que cuando digo que amo a una mujer: es muy fácil decir esto, pero en algún sentido es falso, porque el hombre tiende a un tipo de relación y la mujer a otro; la relación que se crea entre los dos no es más que una crisis, es una crisis en la que hay vida, siempre que no haya dominación del hombre sobre la mujer o de la mujer sobre el hombre. En una situación que es tendencialmente de amor, se puede crear una relación muy libre.
* Extractado de La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio, de reciente aparición, que reúne conferencias pronunciadas en San Pablo, Brasil, en 1979.
jueves
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Niño exiliado
“Nuestros niños son nuestra historia social”, advierte el autor, al referirse al chico cuyos síntomas expresaban “el temor a estar eternamente condenado a elegir entre un dilema de hierro: traicionar la causa de sus padres para poder salvarse o tener que inmolarse como ellos y por ellos”.
Por Juan Carlos Volnovich *
El espacio del síntoma, en el análisis de niños, es también escenario de una historia social que impone su presencia y torna estéril cualquier intento por silenciarla. Nuestros niños son nuestra historia. Cada generación se apropia de la historia al advenir a ella y encarna los mitos de las que la preceden. Nuestros niños, como historia nuestra, son testigos-testimonio de un proyecto genocida, de una empresa de exterminio y, en cada síntoma, en el más banal de los síntomas del menos neurótico de nuestros niños, habla el espanto y la tragedia que amenaza repetirse a cada paso. Nuestros niños y nosotros, en el más aséptico análisis individual, estamos marcados por los mismos horrores.
Me referiré a Andrés, un pibe que analicé cuando regresé del exilio, allí por 1985. Tengo presente su mirada celeste, tierna, escrutando mi lugar y mi persona. Frente a mí está ese pibe rubio de nueve años, obediente, educadito. Está turbado. Cuando nuestras miradas se entrecruzan, se ruboriza; con su inhibición y su vacilación me va dejando entrever que no está cómodo, que no sabe qué hacer. Pasa así un largo rato y la impaciencia –la suya, la mía– aumenta. Entonces, ¿qué vamos a hacer si ni él sabe decir ni yo preguntar?
Andrés tenía poco menos de dos años cuando lo encontraron acurrucado en la bañera, vestido. La puerta del departamento estallada, los estragos de la violencia militar por doquier y, desde entonces, la ausencia definitiva de los padres. Una vecina lo recogió y luego lo cuidaron compañeros de militancia de los padres y familiares; pocos meses después, su abuela lo recibió, cuando aún no había aprendido a hablar, en lo que llegó a ser un confortable exilio parisino. De allí regresó a los nueve años, en marzo de 1985, y aquí nos encontramos. Vivía entonces solo con su mamá (su abuela) y su único síntoma: una otitis crónica con perforación del tímpano, por lo que “hay que cuidarlo mucho y no dejarlo salir” en invierno “por el frío, ¿sabe?”. En verano no puede ir a la pileta por aquello de meter la cabeza en el agua.
Extraña París, claro; se conmueve –y me conmueve– cuando habla de su perrito francés que no pudo traer.
–Si perdí a mi perrito, entonces, es que siempre voy a perder las cosas que quiero.
En nuestro segundo encuentro vacila, pero finalmente se decide:
–Te voy a hacer un dibujo –dice.
Es un hombre con la camiseta del seleccionado argentino, en medio de un camino absolutamente desolado.
–En París tengo un amigo. Federico se llama. Federico también es exiliado, pero él se quedó allí. El perrito está con Federico.
El “exiliado” resonó con la intensidad de un escalofrío. Funcionó como clave y contraseña. Entonces, me dispara un:
–Vos también estuviste exiliado, ¿no?
Entonces, el turbado soy yo, que no sé cómo hablar ni cómo callar. Pienso que llevo más de veinte años de oficio. Podría haber aprendido a ser más eficaz, me digo. Siento la misma precariedad de un novato; o peor. Y para colmo, allí está él, que me asedia con su mirada cándida y su palabra. Sé que ahora lo escribo como antes respondí en silencio. No obstante, para mi asombro, “exiliado” funcionaba.
Funcionó como clave articulante entre el perrito y Federico, ausentes, y yo, un desconocido presente a encontrar. Sólo que ese encuentro no estaba fundado en la competencia de mi práctica psicoanalítica –testimonio de un saber–, sino que partía de un equívoco de creencias: Andrés pensaba que podía confiar en mí, que yo podía entenderlo, más que como psicoanalista, como exiliado. Y yo pensaba que no era mi saber competente sino la incomodidad de mi silencio la que había habilitado el lugar para que sus dibujos y sus palabras comenzaran a fluir. Y fluyeron. Llegaron las sesiones, los juegos, los dibujos, las asociaciones y los sueños.
Si contenido hubo en las sesiones, eso que solemos llamar “material”, porque lo produce el paciente; si intervenciones hubo, eso que solemos llamar “interpretaciones”, porque las dice un analista, versaron sobre cómo la pérdida y el dolor llevan a sentimientos de vergüenza. Y la vergüenza es una dificultad muy grande. La vergüenza es difícil de decir y es difícil de callar. Pues bien, con esa vergüenza, con esa dificultad, estábamos.
A partir de aquí, Andrés se volvió animoso, como la democracia del ’85, y empezó a coleccionar calcomanías. Le parecieron lógicas –ya que su papá desaparecido se llamaba Ricardo– aquellas con la banderita argentina como fondo de “R.A.”.
Con ellas intenta ocupar (opacar) el vidrio de su ventana hasta que la habitación queda prácticamente a oscuras.
Junta, colecciona, acumula calcomanías y se lamenta por no conseguir “de las de antes”, aquellas que se había perdido.
Puedo reconstruir, ahora, algo de lo que entonces le dije sobre su infancia perdida, como un tiempo lejano, inapropiable, opaco. Algo sobre el dolor resultante de esa opacidad y sus esfuerzos por recuperar, guardar, atesorar, coleccionar al fin, aquello donde él se reconoce. Aquello que lo representa y refleja.
–Sí, pero se me pierden –rezonga–. Nunca las encuentro. Si no las pego en el vidrio, se me pierden. Yo nunca encuentro lo que guardo. No sé dónde las pongo. Mi mamá dice que, si sigo así, algún día voy a perder la cabeza.
Entonces, a través de estas pistas –transparentes en su opacidad–, a partir de estos indicios, tan sabios como ingenuos, se inauguró el análisis; se hizo un espacio para que la palabra alusiva, en la que asoma y se esboza la trampa del texto inconsciente, ocupara el lugar del decir indeterminado de los síntomas.
Si la presencia del síntoma es la pérdida y el olvido: ¿qué silencio le hace estallar el oído? ¿Qué no-recordado se repite como supuración por ese agujero en el tímpano? Pues, al escurrirse, intenta encontrar una salida, que es fallida, al no estar ligada a la verdad que la causa. Si la cura esperada es que el agujero se cierre para posibilitar la salida (impedida en invierno “por el frío ¿sabe?”, y en el verano por el peligro de meter la cabeza en el agua) damos con la paradoja de que el agujero no lo deja salir. Y se hace coherente, entonces, la culminación del proceso: cuando toda la ventana queda cubierta de calcomanías “R.A.” cesa la supuración y cicatriza la herida.
Calcomanías
Por primera vez en muchos años, Andrés está cerrado; su oído, sano. Y, mientras dibuja aviones de despegue vertical y globos aerostáticos, comenta, como telón de fondo, el juicio a los militares que hicieron desaparecer a sus padres y que se escurren por el agujero, rajadura, de una ley fallida. Cuando, en Semana Santa, Raúl Alfonsín lo convoca para ser testigo de su desmoronamiento, Andrés, al regreso de la manifestación en la Plaza, defraudado, dolido, despega las calcomanías; el vidrio de su ventana se hace transparencia y vacío.
Con el presidente que se le cae, caen las calcomanías y aparecen los miedos.
Tiene miedo a la ventana abierta y al balcón. Cierra todo: postigos y cortinas. Es invierno y no importa, pero, cuando llega diciembre y hace calor, Andrés prefiere soportarlo antes que abrir la ventana. Está doblemente aterrado: por la ventana abierta y por la irracionalidad de “eso” que le pasa. Y algo más: el viento, el rugido del viento. Ese silbido que lo asusta y lo angustia, y que en un piso alto es inevitable.
Llega marzo, abril: primer aniversario de la Semana Santa Trágica y el presidente –“lamentable”, me dice– habla por televisión. Cuando le digo que, seguramente, le duele haber visto a Alfonsín haciendo el ridículo, “cayéndose”, y que él quisiera poder valorarlo más y también hacerse valer, volar y tener valor para salir al balcón sin temores, me cuenta un chiste:
–¿A que no sabés en qué se parecen Olmedo, Monzón y Alfonsín? En que cada vez que salen al balcón, hacen cagadas.
Por entonces, Andrés abre sin miedo la ventana y sale triunfante al balcón.
Hasta aquí, tres años han pasado desde nuestro primer encuentro. Años en que tal vez, más que pensar los contenidos, importa rescatar que hubo encuentro, que hubo un lugar en donde Andrés pudo decirse y yo, escucharlo. Un lugar en donde pudo decirse la historia.
Que sus padres desaparecidos, sin enterrar, retornarán mil veces y como rugido silbante, intentarán entrar por la ventana abierta, me parece una evidencia tan obvia que no vale la pena anticiparla.
Que el miedo de Andrés a la ventana abierta es el anhelo de saltar por la ventana, me parece una evidencia que, aun así, llamará a la polémica.
Pero afirmar que la angustia por el desmoronamiento de Raúl Alfonsín es un síntoma de excelente salud, miedo al fracaso del padre, temor a la caída que impida el propio fracaso y la propia caída es, tal vez, menos evidente y más audaz.
Es entonces cuando intentar fortalecer y valorar la posición del padre, aunque sea a costa de tenerle miedo al espacio vacío, ventana afuera, se nos impone como camino posible de la cura.
Porque la ventana cerrada protege de la violencia exterior que derribó la puerta años atrás y, también, del viento rumoroso. Pero el miedo al viento como objeto es mucho más, es miedo a ser objeto del viento. Es el temor a estar eternamente condenado a elegir entre un dilema de hierro: traicionar la causa de sus padres para poder salvarse o tener que inmolarse como ellos –y por ellos– para saldar su falla. Destino de sobreviviente después de la masacre, ir para donde lo lleve el viento engañado en su ilusión de volar o caer ante la ausencia de una referencia paterna que le impida zafar del vendaval.
Entonces, se ilumina. Tiene que hacer un dibujo conmemorativo del Primero de Mayo y sabe, claro está, de los mártires de Chicago. Pero no. Elige una escena porteña. Un gran cartel en medio de la calle: “HOMBRES TRABAJANDO” y, detrás, un policía blandiendo el bastón sobre la cabeza de un trabajador.
Se divierte en la sesión mientras lo dibuja y le sale “copante”. No obstante, en la sesión siguiente, me cuenta que cambió de opinión y que no lo presentó. En su reemplazo hizo otro “menos político”.
–Vos sabés. No me conviene que el profesor de dibujo, que es medio facho, se ensañe conmigo. Ni es bueno que yo me regale así nomás.
Si propongo este fragmento clínico es porque en la presencia elemental del síntoma de Andrés, en la supuración de su oído, en la fobia a la ventana, en el miedo al viento, todo se anuda, la trama confluye y torna inútil la pretensión abarcativa de comprender psicoanalíticamente –o sólo psicoanalíticamente– el síntoma y su destino.
El tímpano y la ventana soportan la angustia que a su vez condensa una historia individual y social que en el proceso terapéutico me incluye y torna interminable su análisis.
Sería esquemático y simplista establecer una continuidad entre el fantasma y lo social. Todo se superpone. En la historia de Andrés, las dos vertientes hacen coalescencia o telescopan las escenas. Y esta escena me incluye y me interpela.
Si propongo este fragmento es para buscar en su lectura, como quien lee un diccionario compacto y minúsculo –cuerpo infantil–, el trazo elocuente de nuestra historia de hoy: historia de un país, de una familia, de un niño. Ese trazo histórico, ese latigazo encarnado, ese sujeto hecho síntoma es, claro, núcleo de verdad histórica. Testimonio mortífero. Marca de violencia. Violencia que ocupa, prepotente, el lugar protector, habilitante, de la ley. Violencia que lo dejó huérfano, que lo arrojó al exilio y que hace retorno en el cuerpo agujereado y supurante; en el miedo a la ventana abierta por la que, acaso, pueda caer o se cuele el viento.
Pero ¿qué violencia? ¿La del régimen que hizo desaparecer a sus padres o la de sus padres que, al desafiar al régimen, lo abandonaron? ¿Actualización contingente, a los doce años, de sus fantasías parricidas o sufrimiento por tenerlas vedadas? ¿Desajuste, esfuerzo de adaptación de un casi francesito en migración, desexilio, que vuelve a una patria a la que, se sabe, uno nunca vuelve, siempre va, porque ya es otra?
Han pasado casi veinticinco años desde nuestro primer encuentro, aquel de las miradas anhelantes y turbadas. Veinticinco años en los que, tal vez, más que pensar los contenidos pertrechados de mi doctrina (episteme con el que pudiera articular cierto discurso explicativo), importa rescatar que hubo encuentro, que hubo un lugar en donde Andrés pudo jugarse y decirse y en donde yo pude escucharlo. Andrés terminó su análisis en 1989 y desde entonces nos hemos vuelto a ver, ocasionalmente. Una de ellas, cuando el decreto que indultó a los militares volvió a reactualizar el horror del desamparo.
* Extractado de un artículo incluido en Subjetividad y contexto–Matar la muerte, coordinado y prologado por Gregorio Kazi, que también incluye textos de Enrique Carpintero, Ivan Fina (coord.), Horacio C. Foladori, Gilou García Reinoso, Alfonso Lans, Daniel Navarro, Marcelo Percia, Alberto Sava (coord.) y William Siqueira Peres
Por Juan Carlos Volnovich *
El espacio del síntoma, en el análisis de niños, es también escenario de una historia social que impone su presencia y torna estéril cualquier intento por silenciarla. Nuestros niños son nuestra historia. Cada generación se apropia de la historia al advenir a ella y encarna los mitos de las que la preceden. Nuestros niños, como historia nuestra, son testigos-testimonio de un proyecto genocida, de una empresa de exterminio y, en cada síntoma, en el más banal de los síntomas del menos neurótico de nuestros niños, habla el espanto y la tragedia que amenaza repetirse a cada paso. Nuestros niños y nosotros, en el más aséptico análisis individual, estamos marcados por los mismos horrores.
Me referiré a Andrés, un pibe que analicé cuando regresé del exilio, allí por 1985. Tengo presente su mirada celeste, tierna, escrutando mi lugar y mi persona. Frente a mí está ese pibe rubio de nueve años, obediente, educadito. Está turbado. Cuando nuestras miradas se entrecruzan, se ruboriza; con su inhibición y su vacilación me va dejando entrever que no está cómodo, que no sabe qué hacer. Pasa así un largo rato y la impaciencia –la suya, la mía– aumenta. Entonces, ¿qué vamos a hacer si ni él sabe decir ni yo preguntar?
Andrés tenía poco menos de dos años cuando lo encontraron acurrucado en la bañera, vestido. La puerta del departamento estallada, los estragos de la violencia militar por doquier y, desde entonces, la ausencia definitiva de los padres. Una vecina lo recogió y luego lo cuidaron compañeros de militancia de los padres y familiares; pocos meses después, su abuela lo recibió, cuando aún no había aprendido a hablar, en lo que llegó a ser un confortable exilio parisino. De allí regresó a los nueve años, en marzo de 1985, y aquí nos encontramos. Vivía entonces solo con su mamá (su abuela) y su único síntoma: una otitis crónica con perforación del tímpano, por lo que “hay que cuidarlo mucho y no dejarlo salir” en invierno “por el frío, ¿sabe?”. En verano no puede ir a la pileta por aquello de meter la cabeza en el agua.
Extraña París, claro; se conmueve –y me conmueve– cuando habla de su perrito francés que no pudo traer.
–Si perdí a mi perrito, entonces, es que siempre voy a perder las cosas que quiero.
En nuestro segundo encuentro vacila, pero finalmente se decide:
–Te voy a hacer un dibujo –dice.
Es un hombre con la camiseta del seleccionado argentino, en medio de un camino absolutamente desolado.
–En París tengo un amigo. Federico se llama. Federico también es exiliado, pero él se quedó allí. El perrito está con Federico.
El “exiliado” resonó con la intensidad de un escalofrío. Funcionó como clave y contraseña. Entonces, me dispara un:
–Vos también estuviste exiliado, ¿no?
Entonces, el turbado soy yo, que no sé cómo hablar ni cómo callar. Pienso que llevo más de veinte años de oficio. Podría haber aprendido a ser más eficaz, me digo. Siento la misma precariedad de un novato; o peor. Y para colmo, allí está él, que me asedia con su mirada cándida y su palabra. Sé que ahora lo escribo como antes respondí en silencio. No obstante, para mi asombro, “exiliado” funcionaba.
Funcionó como clave articulante entre el perrito y Federico, ausentes, y yo, un desconocido presente a encontrar. Sólo que ese encuentro no estaba fundado en la competencia de mi práctica psicoanalítica –testimonio de un saber–, sino que partía de un equívoco de creencias: Andrés pensaba que podía confiar en mí, que yo podía entenderlo, más que como psicoanalista, como exiliado. Y yo pensaba que no era mi saber competente sino la incomodidad de mi silencio la que había habilitado el lugar para que sus dibujos y sus palabras comenzaran a fluir. Y fluyeron. Llegaron las sesiones, los juegos, los dibujos, las asociaciones y los sueños.
Si contenido hubo en las sesiones, eso que solemos llamar “material”, porque lo produce el paciente; si intervenciones hubo, eso que solemos llamar “interpretaciones”, porque las dice un analista, versaron sobre cómo la pérdida y el dolor llevan a sentimientos de vergüenza. Y la vergüenza es una dificultad muy grande. La vergüenza es difícil de decir y es difícil de callar. Pues bien, con esa vergüenza, con esa dificultad, estábamos.
A partir de aquí, Andrés se volvió animoso, como la democracia del ’85, y empezó a coleccionar calcomanías. Le parecieron lógicas –ya que su papá desaparecido se llamaba Ricardo– aquellas con la banderita argentina como fondo de “R.A.”.
Con ellas intenta ocupar (opacar) el vidrio de su ventana hasta que la habitación queda prácticamente a oscuras.
Junta, colecciona, acumula calcomanías y se lamenta por no conseguir “de las de antes”, aquellas que se había perdido.
Puedo reconstruir, ahora, algo de lo que entonces le dije sobre su infancia perdida, como un tiempo lejano, inapropiable, opaco. Algo sobre el dolor resultante de esa opacidad y sus esfuerzos por recuperar, guardar, atesorar, coleccionar al fin, aquello donde él se reconoce. Aquello que lo representa y refleja.
–Sí, pero se me pierden –rezonga–. Nunca las encuentro. Si no las pego en el vidrio, se me pierden. Yo nunca encuentro lo que guardo. No sé dónde las pongo. Mi mamá dice que, si sigo así, algún día voy a perder la cabeza.
Entonces, a través de estas pistas –transparentes en su opacidad–, a partir de estos indicios, tan sabios como ingenuos, se inauguró el análisis; se hizo un espacio para que la palabra alusiva, en la que asoma y se esboza la trampa del texto inconsciente, ocupara el lugar del decir indeterminado de los síntomas.
Si la presencia del síntoma es la pérdida y el olvido: ¿qué silencio le hace estallar el oído? ¿Qué no-recordado se repite como supuración por ese agujero en el tímpano? Pues, al escurrirse, intenta encontrar una salida, que es fallida, al no estar ligada a la verdad que la causa. Si la cura esperada es que el agujero se cierre para posibilitar la salida (impedida en invierno “por el frío ¿sabe?”, y en el verano por el peligro de meter la cabeza en el agua) damos con la paradoja de que el agujero no lo deja salir. Y se hace coherente, entonces, la culminación del proceso: cuando toda la ventana queda cubierta de calcomanías “R.A.” cesa la supuración y cicatriza la herida.
Calcomanías
Por primera vez en muchos años, Andrés está cerrado; su oído, sano. Y, mientras dibuja aviones de despegue vertical y globos aerostáticos, comenta, como telón de fondo, el juicio a los militares que hicieron desaparecer a sus padres y que se escurren por el agujero, rajadura, de una ley fallida. Cuando, en Semana Santa, Raúl Alfonsín lo convoca para ser testigo de su desmoronamiento, Andrés, al regreso de la manifestación en la Plaza, defraudado, dolido, despega las calcomanías; el vidrio de su ventana se hace transparencia y vacío.
Con el presidente que se le cae, caen las calcomanías y aparecen los miedos.
Tiene miedo a la ventana abierta y al balcón. Cierra todo: postigos y cortinas. Es invierno y no importa, pero, cuando llega diciembre y hace calor, Andrés prefiere soportarlo antes que abrir la ventana. Está doblemente aterrado: por la ventana abierta y por la irracionalidad de “eso” que le pasa. Y algo más: el viento, el rugido del viento. Ese silbido que lo asusta y lo angustia, y que en un piso alto es inevitable.
Llega marzo, abril: primer aniversario de la Semana Santa Trágica y el presidente –“lamentable”, me dice– habla por televisión. Cuando le digo que, seguramente, le duele haber visto a Alfonsín haciendo el ridículo, “cayéndose”, y que él quisiera poder valorarlo más y también hacerse valer, volar y tener valor para salir al balcón sin temores, me cuenta un chiste:
–¿A que no sabés en qué se parecen Olmedo, Monzón y Alfonsín? En que cada vez que salen al balcón, hacen cagadas.
Por entonces, Andrés abre sin miedo la ventana y sale triunfante al balcón.
Hasta aquí, tres años han pasado desde nuestro primer encuentro. Años en que tal vez, más que pensar los contenidos, importa rescatar que hubo encuentro, que hubo un lugar en donde Andrés pudo decirse y yo, escucharlo. Un lugar en donde pudo decirse la historia.
Que sus padres desaparecidos, sin enterrar, retornarán mil veces y como rugido silbante, intentarán entrar por la ventana abierta, me parece una evidencia tan obvia que no vale la pena anticiparla.
Que el miedo de Andrés a la ventana abierta es el anhelo de saltar por la ventana, me parece una evidencia que, aun así, llamará a la polémica.
Pero afirmar que la angustia por el desmoronamiento de Raúl Alfonsín es un síntoma de excelente salud, miedo al fracaso del padre, temor a la caída que impida el propio fracaso y la propia caída es, tal vez, menos evidente y más audaz.
Es entonces cuando intentar fortalecer y valorar la posición del padre, aunque sea a costa de tenerle miedo al espacio vacío, ventana afuera, se nos impone como camino posible de la cura.
Porque la ventana cerrada protege de la violencia exterior que derribó la puerta años atrás y, también, del viento rumoroso. Pero el miedo al viento como objeto es mucho más, es miedo a ser objeto del viento. Es el temor a estar eternamente condenado a elegir entre un dilema de hierro: traicionar la causa de sus padres para poder salvarse o tener que inmolarse como ellos –y por ellos– para saldar su falla. Destino de sobreviviente después de la masacre, ir para donde lo lleve el viento engañado en su ilusión de volar o caer ante la ausencia de una referencia paterna que le impida zafar del vendaval.
Entonces, se ilumina. Tiene que hacer un dibujo conmemorativo del Primero de Mayo y sabe, claro está, de los mártires de Chicago. Pero no. Elige una escena porteña. Un gran cartel en medio de la calle: “HOMBRES TRABAJANDO” y, detrás, un policía blandiendo el bastón sobre la cabeza de un trabajador.
Se divierte en la sesión mientras lo dibuja y le sale “copante”. No obstante, en la sesión siguiente, me cuenta que cambió de opinión y que no lo presentó. En su reemplazo hizo otro “menos político”.
–Vos sabés. No me conviene que el profesor de dibujo, que es medio facho, se ensañe conmigo. Ni es bueno que yo me regale así nomás.
Si propongo este fragmento clínico es porque en la presencia elemental del síntoma de Andrés, en la supuración de su oído, en la fobia a la ventana, en el miedo al viento, todo se anuda, la trama confluye y torna inútil la pretensión abarcativa de comprender psicoanalíticamente –o sólo psicoanalíticamente– el síntoma y su destino.
El tímpano y la ventana soportan la angustia que a su vez condensa una historia individual y social que en el proceso terapéutico me incluye y torna interminable su análisis.
Sería esquemático y simplista establecer una continuidad entre el fantasma y lo social. Todo se superpone. En la historia de Andrés, las dos vertientes hacen coalescencia o telescopan las escenas. Y esta escena me incluye y me interpela.
Si propongo este fragmento es para buscar en su lectura, como quien lee un diccionario compacto y minúsculo –cuerpo infantil–, el trazo elocuente de nuestra historia de hoy: historia de un país, de una familia, de un niño. Ese trazo histórico, ese latigazo encarnado, ese sujeto hecho síntoma es, claro, núcleo de verdad histórica. Testimonio mortífero. Marca de violencia. Violencia que ocupa, prepotente, el lugar protector, habilitante, de la ley. Violencia que lo dejó huérfano, que lo arrojó al exilio y que hace retorno en el cuerpo agujereado y supurante; en el miedo a la ventana abierta por la que, acaso, pueda caer o se cuele el viento.
Pero ¿qué violencia? ¿La del régimen que hizo desaparecer a sus padres o la de sus padres que, al desafiar al régimen, lo abandonaron? ¿Actualización contingente, a los doce años, de sus fantasías parricidas o sufrimiento por tenerlas vedadas? ¿Desajuste, esfuerzo de adaptación de un casi francesito en migración, desexilio, que vuelve a una patria a la que, se sabe, uno nunca vuelve, siempre va, porque ya es otra?
Han pasado casi veinticinco años desde nuestro primer encuentro, aquel de las miradas anhelantes y turbadas. Veinticinco años en los que, tal vez, más que pensar los contenidos pertrechados de mi doctrina (episteme con el que pudiera articular cierto discurso explicativo), importa rescatar que hubo encuentro, que hubo un lugar en donde Andrés pudo jugarse y decirse y en donde yo pude escucharlo. Andrés terminó su análisis en 1989 y desde entonces nos hemos vuelto a ver, ocasionalmente. Una de ellas, cuando el decreto que indultó a los militares volvió a reactualizar el horror del desamparo.
* Extractado de un artículo incluido en Subjetividad y contexto–Matar la muerte, coordinado y prologado por Gregorio Kazi, que también incluye textos de Enrique Carpintero, Ivan Fina (coord.), Horacio C. Foladori, Gilou García Reinoso, Alfonso Lans, Daniel Navarro, Marcelo Percia, Alberto Sava (coord.) y William Siqueira Peres
lunes
Efecto...
Por Fernando Krakowiak
Los precios de los medicamentos aumentaron 17,5 por ciento en promedio en los últimos doce meses. Es el mayor incremento interanual en cuatro años y entre las variedades más vendidas las subas superan el 20 por ciento. Los datos surgen de un relevamiento del investigador de la Universidad de la Plata, Constantino Touloupas, sobre un total de 15.712 especialidades medicinales. La diferencia entre lo que pagan los laboratorios por las drogas en el mercado mayorista y el precio al que esa droga se vende en farmacias es exorbitante. En 2002 se intentó forzar una baja con la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico. El objetivo era que los laboratorios compitieran por precio y no por marca para que la población tuviera la opción de comprar más barato, pero las prácticas colusivas neutralizaron esa estrategia. Si bien hay cerca de 300 laboratorios, cuando la oferta se analiza por producto predomina la concentración. Según un informe del investigador Federico Tobar, ex coordinador del Programa Remediar, el 47,1 por ciento de las drogas que se venden en el mercado tienen un único oferente y el 88 por ciento tiene menos de seis, lo que facilita la cartelización. Las variedades genéricas se venden a precios similares a los de la droga original. Es lo que se conoce como el “efecto murciélago”, pues todos se cuelgan del precio techo.
De hecho, la diferencia de precios entre el medicamento más caro y el más barato para cubrir una misma patología suele oscilar en apenas el 10 por ciento cuando los oferentes son menos de seis. Lo que sigue son algunos ejemplos que dejan en evidencia los acuerdos entre empresas:
u Un caso paradigmático es el famoso Tamiflu, marca comercial con la que se conoce a la droga oseltamivir, que adquirió carácter estratégico frente a la pandemia de gripe A. El Tamiflu es comercializado por el laboratorio suizo Roche, pero la Administración Nacional de Medicamentos. Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) les concedió registro sanitario también a otros cinco laboratorios que ofrecen versiones genéricas: Elea, LKM, Northia, Richmond y Finadiet. Lo llamativo es que el precio del Tamiflu es de 135,4 pesos, mientras que el genérico que comercializa Elea se vende a 159,9 pesos (18 por ciento más) y la copia de LKM a 151,1 (12 por ciento por encima del original). Northia y Richmond ofrecen su versión apenas un 1 por ciento más barata que el Tamiflu y Finadiet sólo un 4 por ciento por debajo.
u Lo mismo ocurre con la droga leuprolide, que toman quienes padecen cáncer de próstata. El medicamento original lo vende el laboratorio estadounidense Abbott bajo la marca Lupron. Cada ampolla de 7,5 miligramos cuesta nada menos que 1726,95 pesos. En el mercado también están disponibles las versiones genéricas de los laboratorios nacionales LKM (Leprid) y Raffo (Eligard) y la de Sandoz, una división de la multinacional suiza Novartis, que participa del negocio con la marca Lectrum. Sin embargo, esa variedad no representa ninguna ventaja para el paciente porque la competencia por precio no existe. La ampolla que produce LKM se vende a 1843,2 pesos (6,7 por ciento más que el original), la de Sandoz cuesta 1810,4 pesos (4,8 por ciento más) y la de Raffo 1710,4 pesos (apenas un 1 por ciento más barata).
u Los precios tampoco se desmarcan entre los que ofrecen la digoxina, droga recetada para quienes padecen insuficiencia cardíaca crónica. Los laboratorios oferentes en el mercado argentino son seis, pero sólo cuatro venden presentaciones con dosis equiparables. El laboratorio HLB Pharma ofrece la caja de 20 comprimidos importados con la marca Lanicor a 10,3 pesos; Klonal comercializa la misma presentación con la marca Digocard-G a 12,1. Roemmers vende paquetes de 25 comprimidos con el nombre Lanoxin a 13,4 y Medipharma cajas de 30 comprimidos con la marca Cardiogoxin a 14,9 pesos. La diferencia de precios entre los extremos llega al 45 por ciento, pero el más caro viene con un 50 por ciento más de comprimidos. De hecho, cuando se compara entre HLB Pharma y Klonal, que ofrecen la misma cantidad de pastillas, la diferencia se reduce al 18 por ciento y llamativamente los que salen más baratos son los comprimidos importados que provee Pharma.
u También hay casos donde los oferentes de un producto son más de seis, pero la diferencia de precios sigue siendo escasa y la variedad genérica cuesta en farmacias más cara que el original. Por ejemplo, el alprazolam es un tranquilizante desarrollado por el laboratorio Pfizer, que lo vende en el país con la marca Xanax. La caja de 0,5 miligranos por 30 comprimidos cuesta 12,6 pesos. No obstante, el laboratorio Gador lidera ese mercado con una copia conocida con el nombre Alplax, que cuesta 13,7 pesos (8,9 por ciento más). El paciente dispone además de otras 27 marcas del mismo producto, pero la diferencia entre el Alplax y el más barato de todos (Aplacaina, de Richmond) es de apenas 24 por ciento. En su informe, Tobar detalla incluso que el Alplax cuesta más caro que en España, donde Pfizer lo comercializa con el nombre Trankilazin.
La brecha de precios entre los productos destinados a curar la misma patología es acotada, sobre todo si se toman en cuenta los márgenes que maneja la industria farmacéutica. En 2006, la Asociación de Agentes de Propaganda Médica realizó un informe, que Cash publicó en noviembre de ese año, donde comparó los precios de venta de droga por kilo de una distribuidora que abastecía a laboratorios pequeños y hospitales y el precio al que esa misma droga se vendía al público en farmacias. La diferencia llegaba entonces en algunos casos al 55.200 por ciento. Es cierto que el proceso de industrialización insume otros gastos, además del costo de la droga, tales como la mano de obra calificada, el precio de los excipientes que les dan contextura y color a los comprimidos y garantizan su correcta absorción por parte del organismo. También se deben tomar en cuenta los impuestos, los gastos de packaging y publicidad y los márgenes del resto de la cadena, pero la brecha es tan abismal que es difícil suponer que esos otros gastos compensen el diferencial de precios.
Los laboratorios también justifican los márgenes extraordinarios haciendo mención al gasto que realizan en investigación y desarrollo, pero en el caso de los nacionales el argumento no se sostiene, pues la mayoría de las drogas que comercializan fueron copiadas de multinacionales extranjeras antes de que se sancionara la ley de patentes. Sin embargo, como se detalló más arriba, en varios casos los precios de las variedades genéricas superan al del original.
La pregunta del millón es por qué los laboratorios nacionales pueden darse el lujo de vender variedades genéricas a un precio mayor que el original o apenas por debajo. Uno de los motivos es que las marcas que comercializan son más conocidas debido a la fuerte inversión publicitaria que realizaron durante décadas. Sin embargo, la clave no pasa sólo por la confianza que les generan a los pacientes sino por el acceso preferencial que lograron a los vademécum de las prepagas, las obras sociales y el PAMI a partir de negociaciones poco transparentes. Eso hace que cuando un paciente necesita un medicamento no pueda optar entre toda la oferta disponible en el mercado de ese producto sino sólo entre los que figuran en el vademécum de su prestador médico. Por eso los laboratorios nacionales privados que venden copias pueden darse el lujo de colgarse del precio techo que fijan las multinacionales con sus originales, emulando a los murciélagos
MARTIN ISTURIZ INVESTIGADOR SUPERIOR DEL CONICET
“Producción pública”
¿El Estado está en condiciones de producir medicamentos para fijarles un precio testigo a los laboratorios privados?
–Está en condiciones de producir algunos medicamentos, sobre todo los más básicos, porque la droga se puede comprar a granel y la elaboración la pueden realizar los laboratorios públicos.
–Cuando Graciela Ocaña asumió en el Ministerio de Salud impulsó la producción pública de medicamentos y le ordenó al Programa Remediar que comprara esa producción. Sin embargo, fueron pocos los laboratorios registrados ante Anmat y la provisión fue escasa.
–Dentro de los 37 laboratorios públicos hay pocos que reúnen las exigencias que solicita la Anmat. Los que estaban en condiciones fueron cinco o seis y se empezó a trabajar con ellos. El resto empezó a invertir para poder integrarse a la red de laboratorios públicos posteriormente.
–No sólo eran pocos sino que proveían medicamentos de baja complejidad.
–Comenzaron proveyendo aspirinas, dos antibióticos (cefalexina y amoxicilina) y un hipoglusemiante oral.
–¿Y qué hace falta para producir más?
–Falta decisión política e inversión pública. En su momento, Enrique Martínez puso el INTI a disposición de los laboratorios públicos para que mejoren su tecnología, los controles de calidad y la validación de procedimientos, pero falta seguir avanzando.
–Algunos expertos afirman que es mejor fijar precios máximos en lugar de impulsar la producción pública porque es una medida que tendría repercusión inmediata y no forzaría al Estado a realizar un gasto millonario en medicamentos.
–No son instrumentos excluyentes. La fijación de precios máximos se puede complementar con una producción pública que no requiere una inversión millonaria, ayuda al desarrollo de todo el sistema de ciencia y tecnología y es estratégica para no depender exclusivamente del mercado. Por ejemplo, hubo dos años en que no hubo medicamentos contra el mal de Chagas porque Roche consideró que no era rentable producirlos. Tener una industria poderosa sirve también para lidiar con las multinacionales. Hace un tiempo, el laboratorio Merck subió el precio de los retrovirales en Brasil. El Ministerio de Salud consideró que no había justificación desde el punto de vista de los costos y los amenazó con no respetar patentes y ordenarle al laboratorio estatal Farmanguinhos que comenzara a producirlos. Entonces, Merck tuvo que bajar el precio
FEDERICO TOBAR EX COORDINADOR DEL PROGRAMA REMEDIAR
“Fijar precios máximos”
Usted fue uno de los impulsores de la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico para favorecer la competencia por precio, pero las prácticas colusivas de los laboratorios neutralizaron esa estrategia. ¿Qué se puede hacer para revertir la situación?
–La colusión de precios empieza a romperse cuando hay seis oferentes de un mismo producto. Por lo tanto, si la oferta es menor y el medicamento es caro lo que debe hacer el Estado es fijar un precio máximo de venta a partir de una comparación con los valores de otros países como hacen Colombia, Brasil y Europa. Por ejemplo, en Brasil sólo autorizan a los laboratorios a vender genéricos si los ofrecen a un 35 por ciento menos que el laboratorio que tiene la patente, mientras que en Argentina algunos genéricos cuestan más caros que el original.
–¿El Estado tiene capacidad para llevar adelante esa regulación?
–Cualquier estudiante de Economía lo podría hacer. No estoy planteando hacer un análisis de la estructura de costos sino comparar los precios de venta al público en distintos países. Lo que hace falta es voluntad política.
–El acceso a los vademécum de obras sociales y prepagas también opera como un freno a la competencia porque si el medicamento no está en esos listados no alcanza con vender más barato.
–En el país hay un Programa Médico Obligatorio que dice que los prestadores tienen que cubrir el formulario terapéutico nacional, que son más de 500 medicamentos, pero resulta que eligen las marcas. Ese tipo de prácticas se tienen que desterrar. Lo que pasa es que es un mecanismo muy corrupto que mueve millones de dólares y sólo se puede enfrentar con decisión política.
–¿El Estado no puede producir medicamentos para fijar un precio testigo?
–Es una alternativa muy idealista. Yo tuve que enfrentar esos planteos cuando estuve al frente del Programa Remediar porque Ginés González García no quiso incentivar la producción pública. Cuando asumió Graciela Ocaña armó un programa de producción pública de medicamentos y la orden fue que Remediar comprara esos productos. Empezaron comprando un solo producto y luego pasaron a comprar tres porque los laboratorios públicos registrados ante la Anmat eran muy pocos. Además, eran medicamentos de bajísima complejidad como aspirinas. En teoría es correcto hacerlo y de hecho en Brasil funciona, pero aquí los laboratorios públicos terminan produciendo muy pocos medicamentos de baja complejidad y algunos de calidad dudosa. Para revertir eso se requiere una inversión fuerte que no sé si el Estado está en condiciones de afrontar y que seguro no va a tener repercusión inmediata
Los precios de los medicamentos aumentaron 17,5 por ciento en promedio en los últimos doce meses. Es el mayor incremento interanual en cuatro años y entre las variedades más vendidas las subas superan el 20 por ciento. Los datos surgen de un relevamiento del investigador de la Universidad de la Plata, Constantino Touloupas, sobre un total de 15.712 especialidades medicinales. La diferencia entre lo que pagan los laboratorios por las drogas en el mercado mayorista y el precio al que esa droga se vende en farmacias es exorbitante. En 2002 se intentó forzar una baja con la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico. El objetivo era que los laboratorios compitieran por precio y no por marca para que la población tuviera la opción de comprar más barato, pero las prácticas colusivas neutralizaron esa estrategia. Si bien hay cerca de 300 laboratorios, cuando la oferta se analiza por producto predomina la concentración. Según un informe del investigador Federico Tobar, ex coordinador del Programa Remediar, el 47,1 por ciento de las drogas que se venden en el mercado tienen un único oferente y el 88 por ciento tiene menos de seis, lo que facilita la cartelización. Las variedades genéricas se venden a precios similares a los de la droga original. Es lo que se conoce como el “efecto murciélago”, pues todos se cuelgan del precio techo.
De hecho, la diferencia de precios entre el medicamento más caro y el más barato para cubrir una misma patología suele oscilar en apenas el 10 por ciento cuando los oferentes son menos de seis. Lo que sigue son algunos ejemplos que dejan en evidencia los acuerdos entre empresas:
u Un caso paradigmático es el famoso Tamiflu, marca comercial con la que se conoce a la droga oseltamivir, que adquirió carácter estratégico frente a la pandemia de gripe A. El Tamiflu es comercializado por el laboratorio suizo Roche, pero la Administración Nacional de Medicamentos. Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) les concedió registro sanitario también a otros cinco laboratorios que ofrecen versiones genéricas: Elea, LKM, Northia, Richmond y Finadiet. Lo llamativo es que el precio del Tamiflu es de 135,4 pesos, mientras que el genérico que comercializa Elea se vende a 159,9 pesos (18 por ciento más) y la copia de LKM a 151,1 (12 por ciento por encima del original). Northia y Richmond ofrecen su versión apenas un 1 por ciento más barata que el Tamiflu y Finadiet sólo un 4 por ciento por debajo.
u Lo mismo ocurre con la droga leuprolide, que toman quienes padecen cáncer de próstata. El medicamento original lo vende el laboratorio estadounidense Abbott bajo la marca Lupron. Cada ampolla de 7,5 miligramos cuesta nada menos que 1726,95 pesos. En el mercado también están disponibles las versiones genéricas de los laboratorios nacionales LKM (Leprid) y Raffo (Eligard) y la de Sandoz, una división de la multinacional suiza Novartis, que participa del negocio con la marca Lectrum. Sin embargo, esa variedad no representa ninguna ventaja para el paciente porque la competencia por precio no existe. La ampolla que produce LKM se vende a 1843,2 pesos (6,7 por ciento más que el original), la de Sandoz cuesta 1810,4 pesos (4,8 por ciento más) y la de Raffo 1710,4 pesos (apenas un 1 por ciento más barata).
u Los precios tampoco se desmarcan entre los que ofrecen la digoxina, droga recetada para quienes padecen insuficiencia cardíaca crónica. Los laboratorios oferentes en el mercado argentino son seis, pero sólo cuatro venden presentaciones con dosis equiparables. El laboratorio HLB Pharma ofrece la caja de 20 comprimidos importados con la marca Lanicor a 10,3 pesos; Klonal comercializa la misma presentación con la marca Digocard-G a 12,1. Roemmers vende paquetes de 25 comprimidos con el nombre Lanoxin a 13,4 y Medipharma cajas de 30 comprimidos con la marca Cardiogoxin a 14,9 pesos. La diferencia de precios entre los extremos llega al 45 por ciento, pero el más caro viene con un 50 por ciento más de comprimidos. De hecho, cuando se compara entre HLB Pharma y Klonal, que ofrecen la misma cantidad de pastillas, la diferencia se reduce al 18 por ciento y llamativamente los que salen más baratos son los comprimidos importados que provee Pharma.
u También hay casos donde los oferentes de un producto son más de seis, pero la diferencia de precios sigue siendo escasa y la variedad genérica cuesta en farmacias más cara que el original. Por ejemplo, el alprazolam es un tranquilizante desarrollado por el laboratorio Pfizer, que lo vende en el país con la marca Xanax. La caja de 0,5 miligranos por 30 comprimidos cuesta 12,6 pesos. No obstante, el laboratorio Gador lidera ese mercado con una copia conocida con el nombre Alplax, que cuesta 13,7 pesos (8,9 por ciento más). El paciente dispone además de otras 27 marcas del mismo producto, pero la diferencia entre el Alplax y el más barato de todos (Aplacaina, de Richmond) es de apenas 24 por ciento. En su informe, Tobar detalla incluso que el Alplax cuesta más caro que en España, donde Pfizer lo comercializa con el nombre Trankilazin.
La brecha de precios entre los productos destinados a curar la misma patología es acotada, sobre todo si se toman en cuenta los márgenes que maneja la industria farmacéutica. En 2006, la Asociación de Agentes de Propaganda Médica realizó un informe, que Cash publicó en noviembre de ese año, donde comparó los precios de venta de droga por kilo de una distribuidora que abastecía a laboratorios pequeños y hospitales y el precio al que esa misma droga se vendía al público en farmacias. La diferencia llegaba entonces en algunos casos al 55.200 por ciento. Es cierto que el proceso de industrialización insume otros gastos, además del costo de la droga, tales como la mano de obra calificada, el precio de los excipientes que les dan contextura y color a los comprimidos y garantizan su correcta absorción por parte del organismo. También se deben tomar en cuenta los impuestos, los gastos de packaging y publicidad y los márgenes del resto de la cadena, pero la brecha es tan abismal que es difícil suponer que esos otros gastos compensen el diferencial de precios.
Los laboratorios también justifican los márgenes extraordinarios haciendo mención al gasto que realizan en investigación y desarrollo, pero en el caso de los nacionales el argumento no se sostiene, pues la mayoría de las drogas que comercializan fueron copiadas de multinacionales extranjeras antes de que se sancionara la ley de patentes. Sin embargo, como se detalló más arriba, en varios casos los precios de las variedades genéricas superan al del original.
La pregunta del millón es por qué los laboratorios nacionales pueden darse el lujo de vender variedades genéricas a un precio mayor que el original o apenas por debajo. Uno de los motivos es que las marcas que comercializan son más conocidas debido a la fuerte inversión publicitaria que realizaron durante décadas. Sin embargo, la clave no pasa sólo por la confianza que les generan a los pacientes sino por el acceso preferencial que lograron a los vademécum de las prepagas, las obras sociales y el PAMI a partir de negociaciones poco transparentes. Eso hace que cuando un paciente necesita un medicamento no pueda optar entre toda la oferta disponible en el mercado de ese producto sino sólo entre los que figuran en el vademécum de su prestador médico. Por eso los laboratorios nacionales privados que venden copias pueden darse el lujo de colgarse del precio techo que fijan las multinacionales con sus originales, emulando a los murciélagos
MARTIN ISTURIZ INVESTIGADOR SUPERIOR DEL CONICET
“Producción pública”
¿El Estado está en condiciones de producir medicamentos para fijarles un precio testigo a los laboratorios privados?
–Está en condiciones de producir algunos medicamentos, sobre todo los más básicos, porque la droga se puede comprar a granel y la elaboración la pueden realizar los laboratorios públicos.
–Cuando Graciela Ocaña asumió en el Ministerio de Salud impulsó la producción pública de medicamentos y le ordenó al Programa Remediar que comprara esa producción. Sin embargo, fueron pocos los laboratorios registrados ante Anmat y la provisión fue escasa.
–Dentro de los 37 laboratorios públicos hay pocos que reúnen las exigencias que solicita la Anmat. Los que estaban en condiciones fueron cinco o seis y se empezó a trabajar con ellos. El resto empezó a invertir para poder integrarse a la red de laboratorios públicos posteriormente.
–No sólo eran pocos sino que proveían medicamentos de baja complejidad.
–Comenzaron proveyendo aspirinas, dos antibióticos (cefalexina y amoxicilina) y un hipoglusemiante oral.
–¿Y qué hace falta para producir más?
–Falta decisión política e inversión pública. En su momento, Enrique Martínez puso el INTI a disposición de los laboratorios públicos para que mejoren su tecnología, los controles de calidad y la validación de procedimientos, pero falta seguir avanzando.
–Algunos expertos afirman que es mejor fijar precios máximos en lugar de impulsar la producción pública porque es una medida que tendría repercusión inmediata y no forzaría al Estado a realizar un gasto millonario en medicamentos.
–No son instrumentos excluyentes. La fijación de precios máximos se puede complementar con una producción pública que no requiere una inversión millonaria, ayuda al desarrollo de todo el sistema de ciencia y tecnología y es estratégica para no depender exclusivamente del mercado. Por ejemplo, hubo dos años en que no hubo medicamentos contra el mal de Chagas porque Roche consideró que no era rentable producirlos. Tener una industria poderosa sirve también para lidiar con las multinacionales. Hace un tiempo, el laboratorio Merck subió el precio de los retrovirales en Brasil. El Ministerio de Salud consideró que no había justificación desde el punto de vista de los costos y los amenazó con no respetar patentes y ordenarle al laboratorio estatal Farmanguinhos que comenzara a producirlos. Entonces, Merck tuvo que bajar el precio
FEDERICO TOBAR EX COORDINADOR DEL PROGRAMA REMEDIAR
“Fijar precios máximos”
Usted fue uno de los impulsores de la ley de prescripción de medicamentos por nombre genérico para favorecer la competencia por precio, pero las prácticas colusivas de los laboratorios neutralizaron esa estrategia. ¿Qué se puede hacer para revertir la situación?
–La colusión de precios empieza a romperse cuando hay seis oferentes de un mismo producto. Por lo tanto, si la oferta es menor y el medicamento es caro lo que debe hacer el Estado es fijar un precio máximo de venta a partir de una comparación con los valores de otros países como hacen Colombia, Brasil y Europa. Por ejemplo, en Brasil sólo autorizan a los laboratorios a vender genéricos si los ofrecen a un 35 por ciento menos que el laboratorio que tiene la patente, mientras que en Argentina algunos genéricos cuestan más caros que el original.
–¿El Estado tiene capacidad para llevar adelante esa regulación?
–Cualquier estudiante de Economía lo podría hacer. No estoy planteando hacer un análisis de la estructura de costos sino comparar los precios de venta al público en distintos países. Lo que hace falta es voluntad política.
–El acceso a los vademécum de obras sociales y prepagas también opera como un freno a la competencia porque si el medicamento no está en esos listados no alcanza con vender más barato.
–En el país hay un Programa Médico Obligatorio que dice que los prestadores tienen que cubrir el formulario terapéutico nacional, que son más de 500 medicamentos, pero resulta que eligen las marcas. Ese tipo de prácticas se tienen que desterrar. Lo que pasa es que es un mecanismo muy corrupto que mueve millones de dólares y sólo se puede enfrentar con decisión política.
–¿El Estado no puede producir medicamentos para fijar un precio testigo?
–Es una alternativa muy idealista. Yo tuve que enfrentar esos planteos cuando estuve al frente del Programa Remediar porque Ginés González García no quiso incentivar la producción pública. Cuando asumió Graciela Ocaña armó un programa de producción pública de medicamentos y la orden fue que Remediar comprara esos productos. Empezaron comprando un solo producto y luego pasaron a comprar tres porque los laboratorios públicos registrados ante la Anmat eran muy pocos. Además, eran medicamentos de bajísima complejidad como aspirinas. En teoría es correcto hacerlo y de hecho en Brasil funciona, pero aquí los laboratorios públicos terminan produciendo muy pocos medicamentos de baja complejidad y algunos de calidad dudosa. Para revertir eso se requiere una inversión fuerte que no sé si el Estado está en condiciones de afrontar y que seguro no va a tener repercusión inmediata
Necesidad pública y negocios privados.
La salud de los mercados
Por Iván Heyn (Economista AEDA)
La Organización Mundial de la Salud (OMS), según su web institucional, “es la responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales. En el siglo XXI, la salud es una responsabilidad compartida, que exige el acceso equitativo a la atención sanitaria y la defensa colectiva frente a amenazas transnacionales”. Recientemente, la directora general de la OMS, Margaret Chan, advirtió que no existe una producción suficiente de vacunas contra la gripe A (H1N1) para todos los que las necesitan. Chan aseguró que las empresas farmacéuticas necesitan incentivos, incluidos patentes lucrativas, para poder seguir creando nuevos medicamentos y vacunas contra amenazas sanitarias emergentes.
En la visión económica subyacente del discurso se encuentran dos aspectos relevantes:
- El mercado es el mejor asignador de recursos. Serán las señales del mercado las que determinan cantidades y tipos de productos que deben producirse para garantizar la salud.
- Para que las empresas produzcan los medicamentos es necesario generar incentivos via derechos de propiedad como las patentes. Una patente es un derecho de propiedad sobre una idea o descubrimiento que garantiza el monopolio de producción de estos productos solo a las empresas que poseen dichas patentes.
Al analizar las recomendaciones sanitarias de la OMS para combatir la actual pandemia, señalan que debe tratarse a los pacientes diagnosticados con los retrovirales para impedir que el virus siga su propagación y mute a variedades más resistentes. Estas recomendaciones se dan de frente con la barrera la libre acción del mercado.
El proceso que se observa es que los laboratorios que poseen las patentes del producto limitan su producción al segmento para el cual existe demanda, es decir donde hay rentabilidad, y por lo tanto la producción actual de medicamentos no alcanza para toda la población mundial. Así, los países con mayor poder adquisitivo han acaparado las existencias y han presionado al alza los precios bloqueando la posibilidad a los países subdesarrollados, que cuando las señales de mercado funcionan correctamente, no pueden demandar estos medicamentos por los elevados precios.
La solución que surge de la directora de la OMS es dar incentivos a las industrias farmacéuticas. Suena irracional pero es así: Garanticemos la rentabilidad de las empresas dando incentivos, es decir transfiriendo de recursos desde la sociedad a las empresas, para de esta manera garantizar el acceso a los medicamentos. Los economistas saben bien cómo realizar estas transferencias: vía presión impositiva en los países desarrollados y vía endeudamiento en los subdesarrollados.
¿Existen alternativas?
La primera definición que debemos resolver es qué es más importante: los derechos de propiedad o la salud. Para Chan claramente la opción es la primera, en el caso de que se considere que la salud es más importante deberían dejarse de lado la protección de los derechos de propiedad intelectual y permitir que los laboratorios públicos, ya sea de universidades o de hospitales, produzcan los retrovirales. Seguramente en términos económicos es ineficiente producir para personas que no pueden pagar, pero de lo que se trata es de garantizar la salud.
Las contradicciones entre la salud y mercado no son nuevas aunque hoy vuelvan a ser redescubiertas con la pandemia de la gripe A. Tal vez el caso más flagrante de ineficiencia del mercado en temas sanitarios para los países pobres y subdesarrollados como el nuestro es el del Mal de Chagas. Esta enfermedad transmitida por la vinchuca afecta principalmente a los sectores más pobres de los países más pobres.
En nuestro país existen más de 3 millones de infectados y en América latina son más de 25 millones. Los pocos recursos destinados a investigar las soluciones y cura para este mal surgen de los flacos presupuestos de los países en desarrollo, dejando el sector privado una vez más un vacío que no se resuelve vía mercado.
Estas visiones sobre cómo garantizar la salud han tenido en los últimos años expresiones en las gestiones de salud de los niveles nacionales y municipales. A nivel nacional la política de salud desde 2002 en adelante puso su eje en la prescripción de medicamentos genéricos permitiendo un mayor nivel de competencia entre laboratorios multinacionales y nacionales favoreciendo el desarrollo de la industria farmacéutica local. Esto fue acompañado con el avance de la producción de medicamentos en laboratorios públicos que recibió un fuerte impulso en 2007 a través de la creación de la Red de Producción Pública de Medicamentos a través de la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Nación.
Mientras tanto el gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, conducido por Mauricio Macri, vetó una ley de la Legislatura porteña que creaba un laboratorio público para la producción de medicamentos. Los argumentos se centran en la gran complejidad que tiene producir medicamentos y por lo tanto revelan una concepción ideológica donde las cuestiones complejas hay que dejarlas al mercado.
Epidemias, economía y salud
Por Mario Rovere (Sanitarista)
En un momento en que se insinúa que el pico de la epidemia de influenza A puede haber quedado atrás, aunque sin un pronóstico cierto de cómo puede desenvolverse en los próximos meses, el debate parece trasladarse a la existencia cierta de una vacuna que se demora en nacer y a su posterior distribución equitativa que desde la OMS se apresuran a asegurar. La sociedad argentina, las clases medias de las grandes ciudades, han definido sus propias estrategias defensivas, de tal forma que las decisiones empresariales, organizacionales y hasta estatales de cierre o postergación de actividades parecen simplemente acompañar lo que la población ya ha decidido.
Tal vez haya que remontarse a la mitad de la década del cincuenta, en plena epidemia de polio, para encontrar un problema de salud pública que haya movilizado tanto a la sociedad.
Es que la salud, como la naturaleza, toma cuenta de ciertas postergaciones y luego pasa factura; no siempre en forma automática pero tarde o temprano la pasa. Aún está fresco el recuerdo de un gobernador sugiriendo, con cierta liviandad, el cierre del Ministerio de Salud de la Nación.
Emergencia sanitaria ¿sí o no? Una pregunta que desvela y devela que en el trasfondo de esta epidemia subyace un viejo dilema de la salud pública que desde hace más de dos siglos era vista como un límite al libre comercio, confrontando como hoy lo hacen la ecología y la economía. Las epidemias han causado cuantiosos daños y en muchas ocasiones el destino en el campo de batalla, en el orden político o en las actividades económicas se han visto catastróficamente alterados. John Adams, segundo presidente de Estados Unidos, declaraba luego de una gran epidemia: “Parece necesario que el Congreso, quien es el único que puede regular el comercio, le dé forma a un sistema que, mientras tienda a preservar la salud general, pueda ser compatible con el interés del comercio y la seguridad de las rentas”. Dos siglos después el nuevo Reglamento Sanitario Internacional dice casi textualmente lo mismo: “La finalidad y el alcance de este Reglamento es prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales”.
Luego de dos siglos, la compatibilización entre mercado y salud pública se hace cada vez más difícil. Las interrelaciones se multiplican y el caso del H1N1 parece comprobarlo. En su origen se incrimina a la producción porcina. No se refiere a una granja familiar, según Le Monde Diplomatique, la Smithfield Food hacina en la frontera México-Texas un millón de cerdos en doscientas porquerizas generando suficientes contactos múltiples como para que las mutaciones virales ocurran. Claro que en la globalización económica la concentración en el rubro de la producción cárnica es una tendencia mundial y lo mismo podría haber ocurrido en otros rubros (aves, vacunos, huevos, leche, alimentos transgénicos, etc).
Una vez desatada como pandemia, dos antivirales se disputan el centro de la escena, el valor de las acciones de las empresas que lo producen se ha disparado. Por otro lado, cinco laboratorios han recibido del gobierno de Estados Unidos muestras del virus influenza A H1N1 para producir vacunas. Luego vendrán los ensayos clínicos y naturalmente las acciones de estas empresas también subirán. La Argentina llevó al Mercosur su posición para liberar las patentes de su producción.
Las pérdidas económicas de una epidemia son varias veces millonarias. Rubros vinculados a consumos más suntuarios o postergables como turismo, transporte, espectáculos culturales y deportivos, etc., se reducen complicando la situación de países que vienen buscando como protegerse o minimizar los efectos de la crisis económica mundial.
El grupo financiero IXE estimaba las pérdidas económicas directas generadas por la epidemia en México en un 0,7 del su PBI equivalente a un 76 por ciento del total del presupuesto público en salud de un año y como siempre flotará la pregunta sobre qué resultados se hubieran logrado si ese dinero se hubiera invertido en salud en forma anticipada.
Ya en Perú, durante el año 1991, se estimaba que los costos de la entonces epidemia de cólera eran de tal magnitud que hubieran alcanzado para proveer de agua potable a la población de sus grandes ciudades, con lo que se hubiera evitado la diseminación de la epidemia. Mientras tanto, Obama parece querer meterse en un tema espinoso. Su plan de salud, que cubrirá a cincuenta millones de personas –pese a ello– parece no ser muy popular y las reacciones de los lobbies de un sector caro e injusto, grandes financiadores de la política, no se hacen esperar. Aunque en otra escala, nuestro sistema de salud sufre de problemas parecidos. Su desempeño sistémico
en la epidemia deja suficientes dudas como para empezar a pensar en una fuerte redefinición.
Por Iván Heyn (Economista AEDA)
La Organización Mundial de la Salud (OMS), según su web institucional, “es la responsable de desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales. En el siglo XXI, la salud es una responsabilidad compartida, que exige el acceso equitativo a la atención sanitaria y la defensa colectiva frente a amenazas transnacionales”. Recientemente, la directora general de la OMS, Margaret Chan, advirtió que no existe una producción suficiente de vacunas contra la gripe A (H1N1) para todos los que las necesitan. Chan aseguró que las empresas farmacéuticas necesitan incentivos, incluidos patentes lucrativas, para poder seguir creando nuevos medicamentos y vacunas contra amenazas sanitarias emergentes.
En la visión económica subyacente del discurso se encuentran dos aspectos relevantes:
- El mercado es el mejor asignador de recursos. Serán las señales del mercado las que determinan cantidades y tipos de productos que deben producirse para garantizar la salud.
- Para que las empresas produzcan los medicamentos es necesario generar incentivos via derechos de propiedad como las patentes. Una patente es un derecho de propiedad sobre una idea o descubrimiento que garantiza el monopolio de producción de estos productos solo a las empresas que poseen dichas patentes.
Al analizar las recomendaciones sanitarias de la OMS para combatir la actual pandemia, señalan que debe tratarse a los pacientes diagnosticados con los retrovirales para impedir que el virus siga su propagación y mute a variedades más resistentes. Estas recomendaciones se dan de frente con la barrera la libre acción del mercado.
El proceso que se observa es que los laboratorios que poseen las patentes del producto limitan su producción al segmento para el cual existe demanda, es decir donde hay rentabilidad, y por lo tanto la producción actual de medicamentos no alcanza para toda la población mundial. Así, los países con mayor poder adquisitivo han acaparado las existencias y han presionado al alza los precios bloqueando la posibilidad a los países subdesarrollados, que cuando las señales de mercado funcionan correctamente, no pueden demandar estos medicamentos por los elevados precios.
La solución que surge de la directora de la OMS es dar incentivos a las industrias farmacéuticas. Suena irracional pero es así: Garanticemos la rentabilidad de las empresas dando incentivos, es decir transfiriendo de recursos desde la sociedad a las empresas, para de esta manera garantizar el acceso a los medicamentos. Los economistas saben bien cómo realizar estas transferencias: vía presión impositiva en los países desarrollados y vía endeudamiento en los subdesarrollados.
¿Existen alternativas?
La primera definición que debemos resolver es qué es más importante: los derechos de propiedad o la salud. Para Chan claramente la opción es la primera, en el caso de que se considere que la salud es más importante deberían dejarse de lado la protección de los derechos de propiedad intelectual y permitir que los laboratorios públicos, ya sea de universidades o de hospitales, produzcan los retrovirales. Seguramente en términos económicos es ineficiente producir para personas que no pueden pagar, pero de lo que se trata es de garantizar la salud.
Las contradicciones entre la salud y mercado no son nuevas aunque hoy vuelvan a ser redescubiertas con la pandemia de la gripe A. Tal vez el caso más flagrante de ineficiencia del mercado en temas sanitarios para los países pobres y subdesarrollados como el nuestro es el del Mal de Chagas. Esta enfermedad transmitida por la vinchuca afecta principalmente a los sectores más pobres de los países más pobres.
En nuestro país existen más de 3 millones de infectados y en América latina son más de 25 millones. Los pocos recursos destinados a investigar las soluciones y cura para este mal surgen de los flacos presupuestos de los países en desarrollo, dejando el sector privado una vez más un vacío que no se resuelve vía mercado.
Estas visiones sobre cómo garantizar la salud han tenido en los últimos años expresiones en las gestiones de salud de los niveles nacionales y municipales. A nivel nacional la política de salud desde 2002 en adelante puso su eje en la prescripción de medicamentos genéricos permitiendo un mayor nivel de competencia entre laboratorios multinacionales y nacionales favoreciendo el desarrollo de la industria farmacéutica local. Esto fue acompañado con el avance de la producción de medicamentos en laboratorios públicos que recibió un fuerte impulso en 2007 a través de la creación de la Red de Producción Pública de Medicamentos a través de la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Nación.
Mientras tanto el gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, conducido por Mauricio Macri, vetó una ley de la Legislatura porteña que creaba un laboratorio público para la producción de medicamentos. Los argumentos se centran en la gran complejidad que tiene producir medicamentos y por lo tanto revelan una concepción ideológica donde las cuestiones complejas hay que dejarlas al mercado.
Epidemias, economía y salud
Por Mario Rovere (Sanitarista)
En un momento en que se insinúa que el pico de la epidemia de influenza A puede haber quedado atrás, aunque sin un pronóstico cierto de cómo puede desenvolverse en los próximos meses, el debate parece trasladarse a la existencia cierta de una vacuna que se demora en nacer y a su posterior distribución equitativa que desde la OMS se apresuran a asegurar. La sociedad argentina, las clases medias de las grandes ciudades, han definido sus propias estrategias defensivas, de tal forma que las decisiones empresariales, organizacionales y hasta estatales de cierre o postergación de actividades parecen simplemente acompañar lo que la población ya ha decidido.
Tal vez haya que remontarse a la mitad de la década del cincuenta, en plena epidemia de polio, para encontrar un problema de salud pública que haya movilizado tanto a la sociedad.
Es que la salud, como la naturaleza, toma cuenta de ciertas postergaciones y luego pasa factura; no siempre en forma automática pero tarde o temprano la pasa. Aún está fresco el recuerdo de un gobernador sugiriendo, con cierta liviandad, el cierre del Ministerio de Salud de la Nación.
Emergencia sanitaria ¿sí o no? Una pregunta que desvela y devela que en el trasfondo de esta epidemia subyace un viejo dilema de la salud pública que desde hace más de dos siglos era vista como un límite al libre comercio, confrontando como hoy lo hacen la ecología y la economía. Las epidemias han causado cuantiosos daños y en muchas ocasiones el destino en el campo de batalla, en el orden político o en las actividades económicas se han visto catastróficamente alterados. John Adams, segundo presidente de Estados Unidos, declaraba luego de una gran epidemia: “Parece necesario que el Congreso, quien es el único que puede regular el comercio, le dé forma a un sistema que, mientras tienda a preservar la salud general, pueda ser compatible con el interés del comercio y la seguridad de las rentas”. Dos siglos después el nuevo Reglamento Sanitario Internacional dice casi textualmente lo mismo: “La finalidad y el alcance de este Reglamento es prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales”.
Luego de dos siglos, la compatibilización entre mercado y salud pública se hace cada vez más difícil. Las interrelaciones se multiplican y el caso del H1N1 parece comprobarlo. En su origen se incrimina a la producción porcina. No se refiere a una granja familiar, según Le Monde Diplomatique, la Smithfield Food hacina en la frontera México-Texas un millón de cerdos en doscientas porquerizas generando suficientes contactos múltiples como para que las mutaciones virales ocurran. Claro que en la globalización económica la concentración en el rubro de la producción cárnica es una tendencia mundial y lo mismo podría haber ocurrido en otros rubros (aves, vacunos, huevos, leche, alimentos transgénicos, etc).
Una vez desatada como pandemia, dos antivirales se disputan el centro de la escena, el valor de las acciones de las empresas que lo producen se ha disparado. Por otro lado, cinco laboratorios han recibido del gobierno de Estados Unidos muestras del virus influenza A H1N1 para producir vacunas. Luego vendrán los ensayos clínicos y naturalmente las acciones de estas empresas también subirán. La Argentina llevó al Mercosur su posición para liberar las patentes de su producción.
Las pérdidas económicas de una epidemia son varias veces millonarias. Rubros vinculados a consumos más suntuarios o postergables como turismo, transporte, espectáculos culturales y deportivos, etc., se reducen complicando la situación de países que vienen buscando como protegerse o minimizar los efectos de la crisis económica mundial.
El grupo financiero IXE estimaba las pérdidas económicas directas generadas por la epidemia en México en un 0,7 del su PBI equivalente a un 76 por ciento del total del presupuesto público en salud de un año y como siempre flotará la pregunta sobre qué resultados se hubieran logrado si ese dinero se hubiera invertido en salud en forma anticipada.
Ya en Perú, durante el año 1991, se estimaba que los costos de la entonces epidemia de cólera eran de tal magnitud que hubieran alcanzado para proveer de agua potable a la población de sus grandes ciudades, con lo que se hubiera evitado la diseminación de la epidemia. Mientras tanto, Obama parece querer meterse en un tema espinoso. Su plan de salud, que cubrirá a cincuenta millones de personas –pese a ello– parece no ser muy popular y las reacciones de los lobbies de un sector caro e injusto, grandes financiadores de la política, no se hacen esperar. Aunque en otra escala, nuestro sistema de salud sufre de problemas parecidos. Su desempeño sistémico
en la epidemia deja suficientes dudas como para empezar a pensar en una fuerte redefinición.
domingo
La institución de la violencia
FRANCO BASAGLIA
Del libro La institución negada, Informe de un hospital psiquiátrico. Franco Basaglia (Barral Editores, 1972)
En 1925, algunos artistas y escritores franceses que firmaban en nombre de la "revolución surrealista", dirigieron a los directores de hospitales psiquiátricos un manifiesto que terminaba con estas palabras: "Mañana, a la hora de la visita, cuando ustedes intenten sin la ayuda de léxico alguno comunicarse con estos hombres, podrán ustedes recordar y reconocer que sólo tienen sobre ellos una superioridad: la fuerza".
Cuarenta años más tarde –sometidos como estamos, en la mayoría de los países europeos, a una antigua ley, aún dubitativa, entre la asistencia y la seguridad, la piedad y el miedo-, la situación no es diferente: limitaciones, burocracia y autoritarismo regulan la vida de los internados para los cuales ya había reclamado Pinel en su momento el derecho a la libertad… El psiquiatra parece que aún no ha descubierto que el primer paso hacia la curación del enfermo es el retorno a la libertad, de la cual él mismo le ha privado hasta hoy. En la compleja organización del espacio cerrado, donde el enfermo mental se ha visto reducido durante siglos, las necesidades del régimen, del sistema, sólo han exigido del médico un papel de vigilante, de tutor interior, de moderador de los excesos a los cuales podía abocar la enfermedad: el sistema tenía más validez que el objeto de sus cuidados. Pero hoy el psiquiatra se da cuenta de que los primeros pasos hacia la "apertura" del manicomio producen en el enfermo un cambio gradual de su manera de situarse en relación con la enfermedad y el mundo; de su forma de ver las cosas, restringida y disminuida no sólo por la condición mórbida, sino por un prolongado internamiento. Desde que franquea el muro del internado, el enfermo penetra en una dimensión de la vida emocional…, se le introduce, en resumen, en un espacio concebido desde sus mismos orígenes para hacerle inofensivo y cuidarle, pero que se revela, en la práctica y de forma paradójica, como un lugar construido para aniquilar la individualidad: el lugar de su objetivación total…
Sin embargo, en el curso de estas primeras etapas hacia la transformación del manicomio en un hospital de curación, el enfermo no se presenta ya como un hombre resignado y sometido a nuestra voluntad, intimidado por la fuerza y por la autoridad de sus vigilantes… Se presenta como un enfermo, transformado en objeto por la enfermedad, pero que ya no acepta ser objetivado por la mirada del médico que le mantiene a distancia. La agresividad –que, como expresión de la enfermedad, pero sobre todo de la institucionalización, rompía de vez en cuando el estado de apatía y de desinterés-, cede el paso, en numerosos pacientes, a una nueva agresividad, surgida, más allá de sus particulares delirios, del sentimiento oscuro de una "injusticia": la de no ser considerados como hombres desde el momento en que están en "el manicomio".
Es entonces cuando el hospitalizado, con una agresividad que trasciende la misma enfermedad, descubre su derecho a vivir una vida humana…
Para que el asilo de alienados, después de la destrucción progresiva de sus estructuras alienantes, no se convierta en un irrisorio asilo de domésticos agradecidos, el único punto en el cual al parecer puede apoyarse, es precisamente la agresividad individual. Esta agresividad –que nosotros, los psiquiatras, buscamos para fundar en ella una relación auténtica con el paciente- permitirá instaurar una tensión recíproca, que actualmente puede servir para romper los lazos de autoridad y de paternalismo que han representado, hasta ahora, una causa de institucionalización… (agosto 1964)
… Por lo que a nosotros concierne, nos encontramos ante una situación extremadamente institucionalizada en todos los sectores: enfermos, enfermedades, médicos… Hemos intentado provocar una situación de ruptura, de forma que haga salir los tres polos de la vida hospitalaria de sus roles cristalizados, sometiéndolos a un juego de tensiones y de contratensiones en el cual todos se encontrarán implicados y serán responsables. Esto significa correr un "riesgo", única forma de poner en un plano de igualdad a enfermos y médicos, enfermos y staff, unidos en la misma causa, tendiendo hacia un fin común. Esta tensión debía servir de base a la nueva estructura: si ésta era relajada, todo caería de nuevo en la situación institucionalizada anterior… La nueva situación interna debía, pues, desarrollarse a partir de la base, y no de la cúspide, en el sentido de que, lejos de presentarse como un esquema al cual la vida comunitaria debía corresponder, esta misma vida estaba llamada a engendrar un orden respondiendo a sus exigencias y a sus necesidades; en vez de fundarse sobre una regla impuesta desde arriba, la organización se convertía, por sí misma, en un acto terapéutico…
No obstante, si la enfermedad está igualmente unida, como sucede en la mayoría de los casos, a factores sociales a nivel de resistencia al impacto de una sociedad que desconoce al hombre y sus exigencias, la solución de un problema tan grave sólo puede hallarse en una posición socioeconómica que permita, además, la reintegración progresiva de aquellos que han sucumbido bajo el esfuerzo, que no han podido jugar el juego. Cualquier intento de abordar el problema sólo servirá para demostrar que esta empresa es posible, pero queda inevitablemente aislada –y, por lo tanto, ausente de la menor significación social-, mientras no vaya unida a un movimiento estructural de base que tenga en cuenta las realidades que encuentra el enfermo mental a su salida del hospital: el trabajo que no encuentra, el medio que le rechaza, las circunstancias que, en vez de ayudarle a reintegrarse, le empujan poco a poco hacia los muros del hospital psiquiátrico. Considerar una reforma de la ley psiquiátrica actual significa no sólo enfrentarse con otros sistemas y otras reglas sobre las cuales fundar la nueva organización, sino, sobre todo, atacar los problemas de orden social que van unidos a ella… (marzo 1965)
Cualquier sociedad cuyas estructuras se basan únicamente en diferencias de cultura y de clase, así como también en sistemas competitivos, crea en sí misma áreas de compensación para sus propias contradicciones, en las cuales puede concretar la necesidad de negar o de fijar objetivamente una parte de su subjetividad…
El racismo, bajo todas sus formas, es únicamente la expresión de esta necesidad de áreas compensadoras. Y opera de este modo ante la existencia de los asilos de alienados –símbolo de lo que se podrían denominar "reservas psiquiátricas", comparables al "apartheid" del negro o al ghetto-, con la expresa voluntad de excluir todo aquello de lo cual duda porque es desconocido e inaccesible. Una voluntad justificada, y científicamente confirmada, por una psiquiatría que ha considerado el objeto de su estudio como incomprensible, y por lo tanto, fácilmente relegable en la cohorte de los excluidos…
El enfermo mental es un excluido que, en una sociedad como la actual, nunca podrá oponerse a lo que le excluye, puesto que cada uno de sus actos se encuentra constantemente circunscrito y definido por la enfermedad. La psiquiatría es, pues, la única manera –en su doble papel médico y social-, de informar al enfermo de la naturaleza de su enfermedad, y de lo que le ha hecho la sociedad al excluirle: sólo tomando conciencia de haber sido excluido y rechazado podrá, el enfermo mental, rehabilitarse del estado de institucionalización en que se le ha sumido…
Porque es aquí, detrás de los muros del asilo de alienados, que la psiquiatría clásica ha demostrado su fracaso: en efecto, en presencia del problema del enfermo mental, ha tendido hacia una solución negativa, separándole de su contexto social y por lo tanto de su humanidad… Colocado a viva fuerza en un lugar donde las modificaciones, las humillaciones y la arbitrariedad son la regla, el hombre –sea cual fuere su estado mental-, se objetiviza poco a poco, identificándose con las leyes del internamiento. Su caparazón de apatía, de indiferencia y de insensibilidad, sólo sería en suma un acto desesperado de defensa contra un mundo que le excluye y después le aniquila: el último recurso personal de que dispone el enfermo para oponerse a la experiencia insoportable de vivir conscientemente una existencia de excluido. (diciembre de 1966)
Si, originalmente, el enfermo sufre la pérdida de su identidad, la institución y los parámetros psiquiátricos le han confeccionado otra, a partir del tipo de relación objetivante que han establecido con él y los estereotipos culturales de los cuales le han rodeado. Así, pues, se puede decir que el enfermo mental, colocado en una institución cuya finalidad terapéutica resulta ambigua por su obstinación en no querer ver más que un cuerpo enfermo, se ve abocado a hacer de esta institución su propio cuerpo, asimilando la imagen de sí mismo, que ésta le impone…El enfermo, que ya sufre una pérdida de libertad que puede considerarse como característica de la enfermedad, se ve obligado a adherirse a este nuevo cuerpo, negando cualquier idea, cualquier acto, cualquier aspiración autónoma que pudieran permitirle sentirse siempre vivo, siempre él mismo. Se convierte en un cuerpo vivido en la institución y por ella, hasta el punto de ser asimilado por la misma, como parte de sus propias estructuras físicas.
"Antes de partir, las cerraduras y los enfermos fueron controlados", puede leerse en las notas redactadas por un turno de enfermeros del equipo siguiente, para garantizar el perfecto funcionamiento del servicio. Llaves, cerraduras, barrotes, enfermos, todo forma parte, sin distinción del material del hospital, del cual son responsables los médicos y los enfermeros… El enfermo es ya únicamente un cuerpo institucionalizado, que se vive como un objeto y que, a veces, intenta –cuando aún no está completamente domado-, reconquistar mediante acting-out, aparentemente incomprensibles, los caracteres de un cuerpo personal, de un cuerpo vivido, rehusando identificarse con la institución.
"No existe cura individual”
Los autores observan que el debate sobre psicoanálisis y marxismo tiene ya una historia en la Argentina y en ella destacan las formulaciones, que habrían sido “ninguneadas”, del pensador León Rozitchner
Se publicaron en esta sección tres textos que reabrieron la polémica sobre el psicoanálisis y el marxismo. Sin embargo, ni en los de Sergio Rodríguez ni en el de Juan Bautista Ritvo se mencionó a los autores que ya intentaron realizar esta articulación. Solamente se nombró a Freud, Marx y Lacan. Se parte de una simplificación al homologar el “fracaso” de la Unión Soviética con las “indudables debilidades teóricas del marxismo”. El punto de partida es descalificar al marxismo como herramienta para pensar los efectos en el sujeto de la estructura capitalista y su resultado es transformar al psicoanálisis en una cosmovisión. Es cierto que tanto el psicoanálisis como el marxismo se enfrentan a nuevos desafíos en esta época del capitalismo mundializado. Por ello se hace necesario tener en cuenta su historia de encuentros y desencuentros.
El poder de la cultura dominante ha descalificado sistemáticamente todo intento de pensar el psicoanálisis y el marxismo bajo el mote de “freudomarxismo” o el de “psicobolche”. Descalificaciones que intentan suprimir toda posibilidad de pensar la construcción de nuestra subjetividad en el interior de la cultura dominante y los aportes que el psicoanálisis puede hacer en la lucha social y política.
Los intentos de articulación entre Freud y Marx en la Argentina tienen antecedentes en Jorge Thénon, Gregorio Bermann y Béla Székely, y un punto de inflexión fue Psicoanálisis y dialéctica materialista, de José Bleger, quien abandonó el Partido Comunista luego de los planteos y acusaciones de los psiquiatras reflexólogos comunistas. Si bien muchos de quienes formaron los grupos Plataforma y Documento intentaron articulaciones, creemos que la obra de León Rozitchner es fundamental y nos permite seguir pensando la inscripción del poder en nuestra subjetividad.
A fines de los años ’60, Rozitchner era docente en grupos de estudio de psicoanalistas –varios de los cuales después abandonaron la APA–. Su lectura de Freud lo llevó a escribir uno de los libros fundamentales de la década del 70, cuya importancia permanece: Freud y los límites del individualismo burgués. Sus conceptos permiten comprender el “sometimiento subjetivo” que ejerce el poder sobre el sujeto. Su tesis es que “cada sujeto es también núcleo de verdad histórica”. En la introducción planteaba su polémica con las posiciones estructuralistas, que pretendían eliminar al sujeto en el “poder anónimo de la estructura”, afirmando que el “retorno sobre el sujeto se hace ahora más necesario que nunca: estructuralismo mediante, terminamos por no hablar sino por ser hablados. Nos disolvemos en lo impersonal que se piensa en nosotros como lugar anónimo de la significación y, por lo tanto, sin responsabilidad”.
La afirmación de que “la subjetividad es también una institución” lo llevó a plantear que “las enseñanzas de Freud son tan importantes para el marxismo y la política: porque convergen ratificando, en el análisis del sujeto extendido hasta mostrar las determinaciones del sistema en su más profunda subjetividad, las verdades que Marx analizó en las estructuras ‘objetivas’ del sistema de producción”.
Rozitchner pensaba que su trabajo podía contribuir a los debates dentro de la izquierda intentando iluminar un punto ciego del marxismo político: el problema de la subjetividad, planteado por Freud. Su intento era “deshacer las trampas que la burguesía incluyó en nosotros como su eficacia más profunda”.
La primera parte del libro, llamada “La distancia interior”, trabaja sobre las Nuevas aportaciones al psicoanálisis, de Freud, retomando el planteo freudiano de cómo lo más lejano al sujeto está dentro de sí: los sueños y los síntomas. Para Freud había dos dominios extranjeros: uno interno –los propios impulsos negados– y otro externo –la realidad y su historia–: “Esto es lo fundamental que tanto Freud como Marx ponen de relieve: la estructura dialéctica en el interior de la propia subjetividad como una distancia histórica abierta por la cultura en el seno del propio sujeto”.
En la segunda parte del libro, “La distancia exterior”, Rozitchner trabaja primero sobre El malestar en la cultura, de Freud. Plantea que el capitalismo produce la negación de la propia agresión, que se volvía contra uno mismo, en beneficio del sistema. Para ello, “contamos con la lectura específica que Marx realizó de la sociedad capitalista. Sus conclusiones son, creemos, convergentes con las que Freud plantea y, diríamos, complementarias. Marx vio que la función de la ciencia social era organizar la “agresión” de la clase dominada y que la violencia es necesaria para suprimir la muerte que históricamente le es dada en la negación de su propia vida, y que la vida social implica la muerte social”. Pero esto tenía un obstáculo en el sujeto, ya que “la agresividad, que el instinto de vida tendría que orientar hacia el obstáculo que se opone en el mundo a la satisfacción, es vuelto aquí también a lo subjetivo, convertido en masoquismo, contra el mismo sujeto... Por eludir la muerte que debemos enfrentar afuera, nos la damos a nosotros mismos”.
Ese argumento le permitió entender el método de dominación social más potente, que llevamos adentro: el sentimiento de culpa. Rozitchner analizó su génesis y su funcionalidad, tanto como la imposibilidad de resolver esta cuestión dentro de los límites del individualismo de un análisis personal. Por el contrario, la cura es social. Para Rozitchner, la “cura” individual es necesaria pero insuficiente, ya que solamente trata el superyó individual y no el superyó colectivo. La “cura” colectiva es la rebelión frente a él. Por ello, “el análisis del individuo, la ‘cura’ individual, abre necesariamente a la ‘cura’ colectiva, si pretende ser coherente como ciencia y terapia: abre a la revolución”.
Luego, en el mismo libro, trabaja Psicología de las masas y análisis del yo. Las ideas de Rozitchner se apoyan en lo que Freud señala en el comienzo de esta obra: la imposibilidad de pensar al hombre aislado, ya que, desde el principio, la psicología individual es social: “Se destruye así una de las separaciones más tenaces de la ciencia y el individualismo burgués, sobre el que reposa, por otra parte, la oposición entre individuo y sociedad, entre lo subjetivo y lo objetivo y, por lo tanto, la oposición entre naturaleza y cultura”. Esta era la idea que explica el título del libro de Rozitchner.
Esto lleva a la revisión del concepto de masa, desarticulando la idea de la disolución de la individualidad en la masa. Para Rozitchner, es la “persona burguesa” la que se afecta en la masa, y no la subjetividad. Por el contrario, rescata al Freud que señala la preeminencia creadora de la actividad colectiva de la masa respecto de sus miembros individuales. Rozitchner clasificó a las masas en institucionalizadas, espontáneas y revolucionarias. Desde la visión burguesa, sólo las institucionalizadas (que Freud llama artificiales, como la Iglesia y el Ejército) eran las “buenas”, ya que reproducían el sistema social. En cambio, las espontáneas y revolucionarias eran malignizadas porque cuestionaban el sistema social.
Por otro lado, Rozitchner rescató el concepto de libido corporal y social, y afirmó que “el redescubrimiento en Freud del propio cuerpo como determinado libidinalmente por los otros es paralelo al descubrimiento de Marx, del hombre ligado necesariamente con la naturaleza como cuerpo común, como el ‘cuerpo objetivo de su subjetividad’ que le fue escamoteado. En ambos, la recuperación del cambio de objetivación y producción material se convierte en el índice de lectura de la racionalidad que tiene forma ‘orgánica’, es decir forma ‘hombre’”.
La subjetividad es corporal, y allí se instala el poder dominante.
A pesar de que el libro replantea a Freud para el marxismo y la política, fue subutilizado por freudianos y marxistas. En 1972, en la mayor parte de la izquierda estaba en auge el estructuralismo althusseriano. El planteo de Rozitchner abría certeras preguntas sobre la subjetividad, pero, a diferencia de la mayoría de las propuestas de la época, dejaba que el lector intentara sus propias respuestas.
Sus ideas continuaron en sus dos siguientes libros, escritos en el exilio: Perón: entre la sangre y el tiempo. Lo inconsciente y la política (1979) y Freud y el problema del poder (1982). Todos estos libros constituyen la obra más importante que se haya escrito en nuestro país sobre la subjetividad y el poder, con una perspectiva que conjuga de una forma original el marxismo y el psicoanálisis.
Sin embargo, estas teorizaciones suelen ser descalificadas o directamente ninguneadas. Bien sabemos, como psicoanalistas, que sin una elaboración de la propia historia es imposible un futuro. Y la posibilidad de un futuro tiene sus raíces en el pasado que nos determina. Ningún intento de articulación entre psicoanálisis y marxismo puede ignorar estas teorizaciones, esta historia.
* Psicoanalistas. Autores de Las huellas de la memoria. Psicoanálisis y salud mental de la Argentina de los ’60 y ’70
Se publicaron en esta sección tres textos que reabrieron la polémica sobre el psicoanálisis y el marxismo. Sin embargo, ni en los de Sergio Rodríguez ni en el de Juan Bautista Ritvo se mencionó a los autores que ya intentaron realizar esta articulación. Solamente se nombró a Freud, Marx y Lacan. Se parte de una simplificación al homologar el “fracaso” de la Unión Soviética con las “indudables debilidades teóricas del marxismo”. El punto de partida es descalificar al marxismo como herramienta para pensar los efectos en el sujeto de la estructura capitalista y su resultado es transformar al psicoanálisis en una cosmovisión. Es cierto que tanto el psicoanálisis como el marxismo se enfrentan a nuevos desafíos en esta época del capitalismo mundializado. Por ello se hace necesario tener en cuenta su historia de encuentros y desencuentros.
El poder de la cultura dominante ha descalificado sistemáticamente todo intento de pensar el psicoanálisis y el marxismo bajo el mote de “freudomarxismo” o el de “psicobolche”. Descalificaciones que intentan suprimir toda posibilidad de pensar la construcción de nuestra subjetividad en el interior de la cultura dominante y los aportes que el psicoanálisis puede hacer en la lucha social y política.
Los intentos de articulación entre Freud y Marx en la Argentina tienen antecedentes en Jorge Thénon, Gregorio Bermann y Béla Székely, y un punto de inflexión fue Psicoanálisis y dialéctica materialista, de José Bleger, quien abandonó el Partido Comunista luego de los planteos y acusaciones de los psiquiatras reflexólogos comunistas. Si bien muchos de quienes formaron los grupos Plataforma y Documento intentaron articulaciones, creemos que la obra de León Rozitchner es fundamental y nos permite seguir pensando la inscripción del poder en nuestra subjetividad.
A fines de los años ’60, Rozitchner era docente en grupos de estudio de psicoanalistas –varios de los cuales después abandonaron la APA–. Su lectura de Freud lo llevó a escribir uno de los libros fundamentales de la década del 70, cuya importancia permanece: Freud y los límites del individualismo burgués. Sus conceptos permiten comprender el “sometimiento subjetivo” que ejerce el poder sobre el sujeto. Su tesis es que “cada sujeto es también núcleo de verdad histórica”. En la introducción planteaba su polémica con las posiciones estructuralistas, que pretendían eliminar al sujeto en el “poder anónimo de la estructura”, afirmando que el “retorno sobre el sujeto se hace ahora más necesario que nunca: estructuralismo mediante, terminamos por no hablar sino por ser hablados. Nos disolvemos en lo impersonal que se piensa en nosotros como lugar anónimo de la significación y, por lo tanto, sin responsabilidad”.
La afirmación de que “la subjetividad es también una institución” lo llevó a plantear que “las enseñanzas de Freud son tan importantes para el marxismo y la política: porque convergen ratificando, en el análisis del sujeto extendido hasta mostrar las determinaciones del sistema en su más profunda subjetividad, las verdades que Marx analizó en las estructuras ‘objetivas’ del sistema de producción”.
Rozitchner pensaba que su trabajo podía contribuir a los debates dentro de la izquierda intentando iluminar un punto ciego del marxismo político: el problema de la subjetividad, planteado por Freud. Su intento era “deshacer las trampas que la burguesía incluyó en nosotros como su eficacia más profunda”.
La primera parte del libro, llamada “La distancia interior”, trabaja sobre las Nuevas aportaciones al psicoanálisis, de Freud, retomando el planteo freudiano de cómo lo más lejano al sujeto está dentro de sí: los sueños y los síntomas. Para Freud había dos dominios extranjeros: uno interno –los propios impulsos negados– y otro externo –la realidad y su historia–: “Esto es lo fundamental que tanto Freud como Marx ponen de relieve: la estructura dialéctica en el interior de la propia subjetividad como una distancia histórica abierta por la cultura en el seno del propio sujeto”.
En la segunda parte del libro, “La distancia exterior”, Rozitchner trabaja primero sobre El malestar en la cultura, de Freud. Plantea que el capitalismo produce la negación de la propia agresión, que se volvía contra uno mismo, en beneficio del sistema. Para ello, “contamos con la lectura específica que Marx realizó de la sociedad capitalista. Sus conclusiones son, creemos, convergentes con las que Freud plantea y, diríamos, complementarias. Marx vio que la función de la ciencia social era organizar la “agresión” de la clase dominada y que la violencia es necesaria para suprimir la muerte que históricamente le es dada en la negación de su propia vida, y que la vida social implica la muerte social”. Pero esto tenía un obstáculo en el sujeto, ya que “la agresividad, que el instinto de vida tendría que orientar hacia el obstáculo que se opone en el mundo a la satisfacción, es vuelto aquí también a lo subjetivo, convertido en masoquismo, contra el mismo sujeto... Por eludir la muerte que debemos enfrentar afuera, nos la damos a nosotros mismos”.
Ese argumento le permitió entender el método de dominación social más potente, que llevamos adentro: el sentimiento de culpa. Rozitchner analizó su génesis y su funcionalidad, tanto como la imposibilidad de resolver esta cuestión dentro de los límites del individualismo de un análisis personal. Por el contrario, la cura es social. Para Rozitchner, la “cura” individual es necesaria pero insuficiente, ya que solamente trata el superyó individual y no el superyó colectivo. La “cura” colectiva es la rebelión frente a él. Por ello, “el análisis del individuo, la ‘cura’ individual, abre necesariamente a la ‘cura’ colectiva, si pretende ser coherente como ciencia y terapia: abre a la revolución”.
Luego, en el mismo libro, trabaja Psicología de las masas y análisis del yo. Las ideas de Rozitchner se apoyan en lo que Freud señala en el comienzo de esta obra: la imposibilidad de pensar al hombre aislado, ya que, desde el principio, la psicología individual es social: “Se destruye así una de las separaciones más tenaces de la ciencia y el individualismo burgués, sobre el que reposa, por otra parte, la oposición entre individuo y sociedad, entre lo subjetivo y lo objetivo y, por lo tanto, la oposición entre naturaleza y cultura”. Esta era la idea que explica el título del libro de Rozitchner.
Esto lleva a la revisión del concepto de masa, desarticulando la idea de la disolución de la individualidad en la masa. Para Rozitchner, es la “persona burguesa” la que se afecta en la masa, y no la subjetividad. Por el contrario, rescata al Freud que señala la preeminencia creadora de la actividad colectiva de la masa respecto de sus miembros individuales. Rozitchner clasificó a las masas en institucionalizadas, espontáneas y revolucionarias. Desde la visión burguesa, sólo las institucionalizadas (que Freud llama artificiales, como la Iglesia y el Ejército) eran las “buenas”, ya que reproducían el sistema social. En cambio, las espontáneas y revolucionarias eran malignizadas porque cuestionaban el sistema social.
Por otro lado, Rozitchner rescató el concepto de libido corporal y social, y afirmó que “el redescubrimiento en Freud del propio cuerpo como determinado libidinalmente por los otros es paralelo al descubrimiento de Marx, del hombre ligado necesariamente con la naturaleza como cuerpo común, como el ‘cuerpo objetivo de su subjetividad’ que le fue escamoteado. En ambos, la recuperación del cambio de objetivación y producción material se convierte en el índice de lectura de la racionalidad que tiene forma ‘orgánica’, es decir forma ‘hombre’”.
La subjetividad es corporal, y allí se instala el poder dominante.
A pesar de que el libro replantea a Freud para el marxismo y la política, fue subutilizado por freudianos y marxistas. En 1972, en la mayor parte de la izquierda estaba en auge el estructuralismo althusseriano. El planteo de Rozitchner abría certeras preguntas sobre la subjetividad, pero, a diferencia de la mayoría de las propuestas de la época, dejaba que el lector intentara sus propias respuestas.
Sus ideas continuaron en sus dos siguientes libros, escritos en el exilio: Perón: entre la sangre y el tiempo. Lo inconsciente y la política (1979) y Freud y el problema del poder (1982). Todos estos libros constituyen la obra más importante que se haya escrito en nuestro país sobre la subjetividad y el poder, con una perspectiva que conjuga de una forma original el marxismo y el psicoanálisis.
Sin embargo, estas teorizaciones suelen ser descalificadas o directamente ninguneadas. Bien sabemos, como psicoanalistas, que sin una elaboración de la propia historia es imposible un futuro. Y la posibilidad de un futuro tiene sus raíces en el pasado que nos determina. Ningún intento de articulación entre psicoanálisis y marxismo puede ignorar estas teorizaciones, esta historia.
* Psicoanalistas. Autores de Las huellas de la memoria. Psicoanálisis y salud mental de la Argentina de los ’60 y ’70
martes
Documentales
Derecho al Delirio, por Eduardo Galeano
VIDAS ARRASADAS
¿Puede la psiquiatría (y la salud mental) remediar su propio olvido? Parte 1
Puede la psiquiatría (y la salud mental) remediar su propio olvido? Parte 2
ZEITGEIST
Zeitgeist es un documental sin ánimo de lucro del año 2007 producido por Peter Joseph con difusión por Internet (mediante Google Video). Aunque fue grabado originalmente en inglés, es posible encontrarlo con subtítulos en español. Es un documental a manera de intrahistoria: intenta partir de un análisis racionalista e histórico de la estrategia y cálculo político, de varias creencias religiosas e instituciones políticas y económicas, en especial el cristianismo, los ataques del 11de septiembre, la guerra contra el terrorismo, la Reserva Federal y el sistema financiero internacional. El propio título, Zeitgeist, quiere decir "espíritu guardián del siglo", es decir, la experiencia del clima cultural dominante.
Plantea la existencia de mecanismos de dominación absoluta dentro de las instituciones de control social convencionales; más que centrarse en si las intenciones son ocultas o manifiestas, explora los métodos de convencimiento individual y asentimiento social de la sociedad civil ante sus dominadores. El documental posee un trasfondo cuasi-anarquista, expresado sobre todo en las conclusiones finales de una manera tácita, haciendo un alegato contra las estructuras de poder de toda índole por su carácter nocivo para el desarrollo humano. Desde su publicación gratuita en Google Video en primavera de 2007, la película ha sido vista más de 5 millones de veces.
Los eventos fueron simplificados para las masas, con la intención de generar conciencia general y discusión en cuanto a un tema que bajo la deitificación se considera tabú discutir.
El documental está estructurado en tres partes. La primera es una exposición del cristianismo como un mito, un híbrido astrológico-literario. Este mito constituye el terreno abonado sobre el que pueden funcionar nuevos mitos en los que las masas crean ciegamente y así ser manejados con mayor facilidad. La segunda parte expone el funcionamiento de la propaganda y adoctrinación mediática, logrando que los propios ciudadanos acepten ser más controlados por sus gobiernos. La tercera sección habla sobre la geopolítica y economía global enfocándose en el monopolio del dinero (junto a la especulación financiera) y el gasto militar.
Primera parte: La historia más grande jamás contada
En la primera parte del documental se describen las similitudes que existen entre religiones antiguas y el cristianismo.
Por medio de una serie de acontecimientos y fechas se relacionan las narraciones religiosas más conocidas con la descripción astrológica que los egipcios relatan sobre el dios Horus en forma de historia mitológica.
Se hace hincapié en que ciertos atributos de mitos anteriores fueron copiados y atribuidos por los primeros cristianos al Jesús histórico. Como conclusión de la primera parte, el documental sugiere que Jesús de Nazareth jamás existió.
Segunda parte: Todo el mundo es un escenario
En este capítulo se intenta demostrar que los ataques del 11S en Nueva York y los atentados del 7 de julio de 2005 en Londres fueron en realidad perpetrados por algún grupo de poder de EE. UU.
Esta operación de bandera falsa estaría encaminada a conseguir el beneplácito de la sociedad estadounidense para iniciar las reformas necesarias que permitirían el comienzo de una serie de invasiones de puntos estratégicos como son Afganistán, Iraq e Irán.
Tercera parte: No prestes atención a los hombres detrás de la cortina
En el último capítulo se detalla el nacimiento del Banco Central de E.E.U.U., la evolución del sistema monetario y por último los supuestos fines de los hombres detrás de la cortina, que irían desde la creación de la Unión Norteamericana e implantación de chips RFID en todas las personas del planeta, hasta la declaración de un gobierno global.
Es el capítulo donde a partir de la segunda mitad, específicamente en el tema sobre el futuro de la geopolítica, más se mezclan proyecciones sobre sucesos futuros sin el análisis histórico.
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ZEITGEIST
Zeitgeist es un documental sin ánimo de lucro del año 2007 producido por Peter Joseph con difusión por Internet (mediante Google Video). Aunque fue grabado originalmente en inglés, es posible encontrarlo con subtítulos en español. Es un documental a manera de intrahistoria: intenta partir de un análisis racionalista e histórico de la estrategia y cálculo político, de varias creencias religiosas e instituciones políticas y económicas, en especial el cristianismo, los ataques del 11de septiembre, la guerra contra el terrorismo, la Reserva Federal y el sistema financiero internacional. El propio título, Zeitgeist, quiere decir "espíritu guardián del siglo", es decir, la experiencia del clima cultural dominante.
Plantea la existencia de mecanismos de dominación absoluta dentro de las instituciones de control social convencionales; más que centrarse en si las intenciones son ocultas o manifiestas, explora los métodos de convencimiento individual y asentimiento social de la sociedad civil ante sus dominadores. El documental posee un trasfondo cuasi-anarquista, expresado sobre todo en las conclusiones finales de una manera tácita, haciendo un alegato contra las estructuras de poder de toda índole por su carácter nocivo para el desarrollo humano. Desde su publicación gratuita en Google Video en primavera de 2007, la película ha sido vista más de 5 millones de veces.
Los eventos fueron simplificados para las masas, con la intención de generar conciencia general y discusión en cuanto a un tema que bajo la deitificación se considera tabú discutir.
El documental está estructurado en tres partes. La primera es una exposición del cristianismo como un mito, un híbrido astrológico-literario. Este mito constituye el terreno abonado sobre el que pueden funcionar nuevos mitos en los que las masas crean ciegamente y así ser manejados con mayor facilidad. La segunda parte expone el funcionamiento de la propaganda y adoctrinación mediática, logrando que los propios ciudadanos acepten ser más controlados por sus gobiernos. La tercera sección habla sobre la geopolítica y economía global enfocándose en el monopolio del dinero (junto a la especulación financiera) y el gasto militar.
Primera parte: La historia más grande jamás contada
En la primera parte del documental se describen las similitudes que existen entre religiones antiguas y el cristianismo.
Por medio de una serie de acontecimientos y fechas se relacionan las narraciones religiosas más conocidas con la descripción astrológica que los egipcios relatan sobre el dios Horus en forma de historia mitológica.
Se hace hincapié en que ciertos atributos de mitos anteriores fueron copiados y atribuidos por los primeros cristianos al Jesús histórico. Como conclusión de la primera parte, el documental sugiere que Jesús de Nazareth jamás existió.
Segunda parte: Todo el mundo es un escenario
En este capítulo se intenta demostrar que los ataques del 11S en Nueva York y los atentados del 7 de julio de 2005 en Londres fueron en realidad perpetrados por algún grupo de poder de EE. UU.
Esta operación de bandera falsa estaría encaminada a conseguir el beneplácito de la sociedad estadounidense para iniciar las reformas necesarias que permitirían el comienzo de una serie de invasiones de puntos estratégicos como son Afganistán, Iraq e Irán.
Tercera parte: No prestes atención a los hombres detrás de la cortina
En el último capítulo se detalla el nacimiento del Banco Central de E.E.U.U., la evolución del sistema monetario y por último los supuestos fines de los hombres detrás de la cortina, que irían desde la creación de la Unión Norteamericana e implantación de chips RFID en todas las personas del planeta, hasta la declaración de un gobierno global.
Es el capítulo donde a partir de la segunda mitad, específicamente en el tema sobre el futuro de la geopolítica, más se mezclan proyecciones sobre sucesos futuros sin el análisis histórico.
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